XXXX企业安全生产标准化基本规范配套表格

企业平安生产标准化根本标准

相关制度配套用表

目 录

1、文件更改记录表 2、平安生产方针征集表

3、平安生产目标与指标讨论调查表 4、平安生产目标和指标自评表 5、平安生产目标和指标考评表

6、法律法规及其他要求符合性检查表 7、文件更新登记表

8、法律法规及其他要求更新表 9、员工平安法律法规意识调查表 10、平安生产例会会议记录

11、平安生产例会落实情况反响表 12、平安生产活动记录

13、主要负责人、平安管理人员台账 14、平安事项报告书 15、平安事项调查处理表 16、员工平安活动登记表

17、主要负责人参加平安活动记录 18、平安投诉调查表 19、外部联系对象清单

20、外部联系与内部沟通记录 21、平安生产合理化建议登记表 22、系统管理评审方案 23、系统管理评审报告 24、供给商信息 25、承包商信息

26、文件发放纪录表 27、来文来函登记表 28、来信来访登记表 29、受控文件清单

30、文件发放后相关方沟通表 31、文件更改申请表 32、文件借阅记录 33、文件修改记录表 34、相关记录控制清单 35、员工奖惩登记表

36、平安生产先进单位审批表 37、平安生产先进集体审批表

38、平安生产先进个人审批表 39、公司危险源清单 40、危险源检查表

41、易燃易爆品消耗台帐

42、有毒有害物品进货入库验收记录表 43、有毒有害物品消耗台帐

44、危险源辨识与风险评价调查登记表

45、危险源辨识与风险评价调查登记表〔职业危害〕 46、 危险、危害因素辨识及预防一览表 47、关键任务清单

48、关健任务观察记录表 49、特殊作业申请、审批单 50、特殊工种上岗证登记表 51、平安培训教育方案表 52、职工平安教育培训登记表 53、平安教育、培训情况统计表 54、教育培训记录

55、职工平安教育培训记录卡 56、厂内工作调动培训登记表 57、工伤事故登记 58、平安处惩情况 59、平安奖励情况

60、职工身体检查情况表 61、变化管理表

62、特种设备登记表 63、设备台账

、特种设备检验检测台账 65、设备异常情况报告记录表 66、年度主要设备检修方案表 67、设备维修记录 68、设备检修通知单 69、需持证上岗人员清单 70、班前会议记录本

71、重点要害部位出入人员登记表 72、劳动保护用品采购记录 73、劳保用品登记卡片 74、〔 〕月劳动防护用品发放表 75、〔 〕年特定人员定期体检记录 76、〔 〕年员工职业健康档案汇总表 77、车间接触职业危害人员个人信息档案 78、职业危害清单

79、职业危害监测结果汇总表 80、职业危害场所监测表 81、有害因素风险分析表 82、工伤事故登记表 83、平安生产检查记录

84、平安检查表

85、××××公司隐患排查整改表 86、××××公司隐患治理登记台帐 87、纠正与预防措施落实记录表 88、应急预案演练记录 、应急预案清单

90、应急救援设备、设施清单

91、应急救援设备、设施检查与维护记录 92、应急评审记录 93、事故、事件记录表

94、事故、事件调查分析报告

95、应急处理〔急救箱物品〕登记表 96、绩效监测与测量方案

97、绩效监测与测量结果记录表 98、内部评价实施方案 99、内部评价报告

1、文件更改记录表

序 文件编号 号 章节号 更改申请表序号 更改 日期 批准人 更改方式 更改人 换页 划改

2、平安生产方针征集表

年 月 日

姓名 单位 岗位 目 的 按照平安标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全公司范围内开展“公司平安生产方针〞的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我公司平安生产方针的征集工作。 要 求 制定平安生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应表达以下方面： ①遵守法律法规； ②本企业风险特点； ③预防伤害和疾病； ④预防财产损失； ⑤持续改良。 请填写： 平安 生产 方针 内容 说明：1.支撑对象：公司?平安生产方针管理制度?；2.适用范围：公司平安生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报平安科存档；4.保存期限一年。

3、平安生产目标与指标讨论调查表

单位： 年 月 日

主持人 要 求 记录人 各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究公司平安生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。 公司总体平安生产目标与指标： 百万工时死亡率： ≤ 百万工时伤害率： ≤15 平安培训合格率： 100% 持证上岗率： 100% 隐患整改合格率： 100% 讨论 内容 设备完好率： 95% 平安生产目标与指标分配〔见附表〕 参加讨论人数 人 同意人数 人 不同意人数 人 建议 内容 说明：1.支撑对象：公司?平安生产目标和指标管理制度?；2.适用范围：公司平安生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报平安科存档；4.保存期限一年。

4、平安生产目标和指标自评表

单位： 年 月 日 序号 平安生产目标和指标 完成情况 改良与建议 考评人： 审核人：

说明1.支撑对象：公司?平安生产目标管理制度?；2.适用范围：公司各车间、科室平安生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项平安生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报平安科；4.保存期限一年。

5、平安生产目标和指标考评表

年 月 日 序号 单位 平安生产目标和指标 完成情况 修正或更新 考核单位： 考核人员：

说明1.支撑对象：公司?平安生产目标管理制度?；2.适用范围：公司各车间、科室平安生产目标的考评；3.要求：平安科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报平安生产委员会；4.平安科保存，保存期限一年。

6、法律法规及其他要求符合性检查表 文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改良 检查人： 年 月 日

“符合性〞一栏时对符合要求的“√〞、不合要求的“×〞；5. 平安科保存，保存期限三年。

7、文件更新登记表

文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 备注 记录人： 说明：1.支撑对象：公司?平安生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度?；2.适用范围：公司平安生产文件、规章制度；3. 要求：平安科对不符合法律、法规及其他要求的公司平安生产文件、规章制度修订后进行登记；4.平安科保存，保存期限三年。

8、法律法规及其他要求更新表

原文件号 原文件名称 新文件号 新文件名称 实施时间 记录人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?平安生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度?；2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3. 要求：平安科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.平安科保存，保存期限三年。

9、员工平安法律法规意识调查表 姓名 单位 职位〔岗位〕 你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？ 在你的职位〔岗位〕工作中应遵守哪些法律法规〔写出法律法规名称即可〕？ 你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？ 你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？ 当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？ 当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？ 评价得分及评语： 评价人： 日期： 说明：1.支撑对象：公司?员工平安生产法律法规意识教育制度?；2.适用范围：对员工平安法律、法规意识的调查；3. 要求：平安科每年初对全公司员工的平安法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的方案，并对效果进行跟踪，报平安科保存；4.保存期限三年。

10、平安生产例会会议记录

第 页

时间 主持人 地点 记录人 参加 人员 缺席 人员 会议内容 说明：1.支撑对象：公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：平安生产例会会议记录；3. 要求：平安生产例会会议每季度底举行一次；4.平安科保存，保存期限永久保存

11、平安生产例会落实情况反响表

序号 年 月 日 要求完 完成的 实际完成日需要落实的内容 责任单位 成日期 情况 期 记录人： 审核人：

说明：1.支撑对象：公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：平安生产委员会会议中要求解决和落实的平安问题；3.要求：平安科在参加本月平安生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的平安问题的解决和落实情况；4.平安科保存，保存期限：永久保存。

12、平安生产活动记录

第 页 时间 地点 主持人 记录人 参加 人员 缺席 人员 活 动 内 容 说明：1.支撑对象：公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：各车间平安生产活动；3. 要求：各车间每月上、中旬开展平安生产活动；4.各车间保存本车间平安活动记录；5.保存期限永久保存。

13、主要负责人、平安管理人员台账 职务 序号 姓名 及工种 编号 时间 复审时间 复审时间 证书 取证 第一次 第二次 备注 说明：1.支撑对象：公司?平安机构与人员任命管理制度?；2.适用范围：主要负责人、平安管理人员台账；3. 要求：按照实际情况填写；4.平安科保存；5.保存期限3年。

14、平安事项报告书

〔合理化建议、员工拒绝的平安生产事项等〕

报告时间 所在单位 接收人员 报告人员 所在岗位 平安事项内容： 单位意见： 年 月 日

说明：1.支撑对象：公司?员工参与管理制度?；2.适用范围：对全公司员工提出的平安事项进行登记报告；3. 要求：各车间将本车间收集的员工提出的平安事项登记，并提出意见，报公司平安科。如有紧急情况，应及时报告；4.保存期限五年。

15、平安事项调查处理表

〔合理化建议、员工拒绝的平安生产事项等〕

〔 年第 号〕 调查时间 调查人员 平安事项内容： 调查情况： 处理情况： 主管领导批示： 年 月 日

说明：1.支撑对象：公司?员工参与管理制度?；2.适用范围：对全公司员工提出的平安事项进行调查分析处理；3. 要求：每月月末前，平安科向主管领导和平安生产委员会报告调查情况和处理意见，经主管领导批示后，通知车间、科室将处理情况及时反响到员工本人；4.保存期限五年。

16、员工平安活动登记表

活动名称： 年 月 日 组织部门 序 参加人 号 单位 岗位 号 活动内容 序 参加人 单位 岗位 活动评价： 评价人：

说明：1.支撑对象：公司?员工参与管理制度?、?外部联系与内部沟通管理制度?、?平安生产合理化建议管理制度?；2.适用范围：全公司员工参与的各类平安活动；3.要求：各车间、科室举行平安活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报平安科；4.平安科保存，保存期限五年。

17、主要负责人参加平安活动记录

活动名称： 年 月 日 组织部门 序 参加人 号 单位 职务 号 活动内容 序 参加人 单位 职务 活动评价： 评价人： 说明：1.支撑对象：*****公司?员工参与管理制度?、?外部联系与内部沟通管理制度?、?平安生产合理化建议管理制度?；2.适用范围：公司主要负责人参与的各类平安活动；3.要求：各车间、科室举行平安活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报平安科；4.平安科保存，保存期限五年。

18、平安投诉调查表

投诉人 投诉时间 投诉 事项 处理 结果 负责人〔签字〕： 说明：1.支撑对象：公司?外部联系与内部沟通管理制度?；2.适用范围：相关方人员和公司员工对平安生产中提出的平安投诉意见；3.要求：每月20日前，各车间、科室将本部门收集的投诉事项登记处理后〔处理要经主管领导同意〕，报公司平安科。如有紧急情况，应及时报告；4.平安科保存，保存期限五年。

19、外部联系对象清单 序号 单位名称 单位地址 联系人 联系 联系事项 编制单位： 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?外部联系与内部沟通管理制度?；2.适用范围：各车间、科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各车间、科室将与外部联络的相关方情况报公司办公室，由公司办公室登记填写本表并发放到各车间、科室；4. 保存期限五年。

20、外部联系与内部沟通记录 沟通部门 沟通内容： 反响部门 反响内容： 沟通结果及落实情况： 沟通人： 日期： 反响人： 日期： 说明：1.支撑对象：公司?外部联系与内部沟通管理制度?；2.适用范围：各车间、科室对内、外部联系的有关平安生产事项；3.要求：各车间、科室每月26日前将本部门与内、外部联络的情况报平安科；4.保存期限五年。

21、平安生产合理化建议登记表 姓名 现状分析： 工作单位 工作岗位 实施内容及采取合理化建议后到达的预期效果： 基层单位审核意见 年 月 日 公司领导 审核意见 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?平安生产合理化建议管理制度?；2.适用范围：各车间、科室有关平安生产事项的合理化建议管理；3.要求：定期收集后报平安科；4.保存期限三年。

22、系统管理评审方案

年 月 日 方案完成 评审日期 工作负责人 日期 评审目的 参加人员 评审内容 准备工作 内容 编制人： 批准人：

说明：1.支撑对象：公司?平安标准化系统评审制度?；2.适用范围：平安标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由平安科负责评审方案，评审组长由法人担任；4.平安科保存，保存期限三年。

23、系统管理评审报告

参加人员 评审目的 评审内容 年 月 日 评审综述 改良要求 系统管理评审结论

说明：1.支撑对象：公司?平安标准化系统评审制度?；2.适用范围：平安标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由平安科负责评审组织，评审组长由法人担任；4.平安科保存，保存期限三年。

24、供给商信息

年 月 日 名称 地址 公司法人 联系人 供给范围 序号 各种资质 有效期 供给期间平安表现评估 填表人： 审核人：

说明：1.支撑对象：公司?供给商与承包商管理制度?；2.适用范围：与本公司有协作关系的供给商；3.要求：由供给科进行登记建档，并报平安科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。

25、承包商信息

年 月 日 名称 地址 公司法人 联系人 承包范围 序号 各种资质 有效期 承包期间平安表现评估 填表人： 审核人：

说明：1.支撑对象：公司?供给商与承包商管理制度?；2.适用范围：与本公司有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进行登记建档，并报平安科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。

26、文件发放纪录表

行政文件 〔2021〕 号 安标编号 文件标题 发放人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抄送 接收人 领取份数 份 存档 份 接 收 单 位 生产车间 办公室 平安科 设备科 技术科 财务科 根据企业实际情况参加所有接受文件单位 发放日期 原文件是否已收回 9 10 11 13 14 15 16 17 18 (共 份)

说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由公司办公室负责发放、登记建档和保存；4.保存期限五年。

27、来文来函登记表 序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。

28、来信来访登记表 序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。

29、受控文件清单 序号 受控文件名称 文件号 使用部门 备注 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。

30、文件发放后相关方沟通表

序号 文件号 文件名称 相关方名称 意见〔签字〕 签收日期 发放部门： 发放人： 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由公司办公室负责登记建档和保存；4.保存期限五年。

31、文件更改申请表 文件名称 申请更改部门 文件号 编制部门 更改前内容： 更改原因： 申请人： 日期： 更改后内容： 申请人： 日期： 审核意见： 审核人： 日期： 批准意见： 批准人： 日期： 更改实施情况： 更改人： 日期： 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：由需要提出更改文件的车间、科室提出申请，经原编制部门审批，主管领导批准，再由原编制部门指定该文件负责人进行更改，报公司办公室存档；4.保存期限五年。

32、文件借阅记录 序号 文件号 文件名称 借阅人 约定归还时间 批准人 借阅 时间 实际归 还时间 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：需借阅、复制文件时，经公司办公室负责人按规定权限审批后向文件管理人

员借阅、复制。复制的文件必须由文件管理人员进行登记；4.公司办公室保存，保存期限五年。

33、文件修改记录表 文件号 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的文件；3.要求：平安标准化系统文件经修改更新后，由公司办公室登记保存；4.保存期限五年。

文件名称 修改时间 修改原因 34、相关记录控制清单

年 月 日 序号 记录名称 编号 保存期限 使用部门 记录人： 审核人： 说明：1.支撑对象：公司?平安文件与资料的识别与控制制度?；2.适用范围：平安标准化系统相关的支撑记录；3.要求：平安标准化系统相关记录名称由平安科登记建档和保存；4.保存期限五年。

35、员工奖惩登记表 序号 姓名 部门 工种 平安表现及评价 奖惩 日期 填表人： 批准人： 说明：1.支撑对象：公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司全体人员在平安生产方面的奖惩情况；3.要求：平安科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存；4.保存期限五年。

36、平安生产先进单位审批表 单位名称 主要事迹 平安 管理 科意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 委 会 意 见 〔盖章〕 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司每年度奖励在平安生产方面表现优秀的车间、科室；3.要求：先进单位由平安科推荐并组织相关部门进行审批，报平安生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。

37、平安生产先进集体审批表 集体名称 所在单位 主要事迹 单 位 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 全 科 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 委 会 意 见 〔盖章〕 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司每年度奖励在平安生产面表现优秀的集体；3.要求：各车间推荐先进集体，经平安科组织相关部门审批，报平安生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。

38、平安生产先进个人审批表

姓 名 所在单位 性 别 岗位 主要事迹 单 位 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 全 科 意 见 〔盖章〕 年 月 日 安 委 会 意 见 〔盖章〕 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?平安认可与奖励制度?；2.适用范围：公司每年度奖励在平安生产方面表现优秀的个人；3.要求：各车间推荐先进个人，经平安科组织相关部门审批，报平安生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。

39、公司危险源清单 序危险源名称 号 可能导致的事故 风险等级 控制措施 单位 负责人 登记人： 审核人：

40、危险源检查表

单位： 危险源名称 检查时间 检查人 检查工程 主 要 变 化 情 况 存 在 问 题 处 理 措 施 备注 记录人： 单位负责人：

。

41、易燃易爆品消耗台帐

单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 月结存 进库量 出库量 库存量 备 注 填报人：

说明：1.支撑对象：公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司易燃易爆品的平安管理；3.要求：材料员每月月底填写，保存一份，并报平安科一份存档；4.保存期限三年。

42、有毒有害物品进货入库验收记录表

单位： 年 月 日 保卫人员 采购员 序号 品名 规格 单位 使用单位负责人 保管员 进货量 入库量 备 注 填报人：

说明：1.支持对象：公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司有毒有害物品的平安管理；3.要求：购进有毒有害物品时填写并保存1份；4.保存期限三年。

43、有毒有害物品消耗台帐

单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 进库量 消耗量 库存量 备 注 填报人： 审核人：

说明：1.支撑对象：公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司有毒有害物品的平安管理；3.要求：保管单位每月月底填写，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。

44、危险源辨识与风险评价调查登记表

〔平安、设备〕

单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 涉及平安的危险因素 类别 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害 岗位 是否存在 〔√、×〕 严重性 等级 可能性等级 预防措施 填写人： 审核人：

说明：1.支撑对象：公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源〔点〕、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间平安负责人进行审核，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。

45、危险源辨识与风险评价调查登记表〔职业危害〕

单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 涉及职业危害因素 类别 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 毒物 照度 生物危害 人机工效危害 心理因素危害 岗位 是否存在 〔√、×〕 严重性 等级 可能性等级 预防措施 填写人： 审核人：

说明：1.支撑对象：公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源〔点〕、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间平安负责人进行审核，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。

46、 危险、危害因素辨识及预防一览表

危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施 应急措施 填写人： 审核人：

说明：1.支撑对象：公司?危险源辨识与风险评价管理制度?；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源〔点〕、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防；3.要求：平安科、技术科、设备科及各车间、科室按?危险源辨识与风险评价管理制度?中管理职责进行组织岗位员工填写，各车间、科室负责人及组织部门进行审核，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。

47、关键任务清单 序号 关键任务名称 岗位 地点 是否属于强制性授权工作 年 月 日 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?关键任务识别与分析管理制度?；2.适用范围：特定工作任务的识别与风险分析；3.要求：平安科制定特定工作任务的名称清单，发放到相关单位；4. 平安科保存，保存期限三年。

48、关健任务观察记录表 时间 地点 任务观察内容 观察人 发现的问题 改良意见 记录人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?关键任务识别与分析管理制度?；2.适用范围：对执行某一任务的员工进行的正式观察；3.要求：各单位对本单位员工在执行某一关键任务时进行观察、分析并记录，保存一份，报平安科存档；4.保存期限三年。

49、特殊作业申请、审批单

填表人： 填写日期： 年 月 日 申请部门 作业名称 作业时间 作业地点 作业负责人 现场负责人 作业的危险性： 作业前采取的平安措施： 申请部门负责人意见： 下达任务部门意见： 平安管理部门意见： 公司主管领导意见： 说明：1.支撑对象：公司?特殊作业现场管理与审批制度?；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报平安科一份存档；4.保存期限三年。

50、 特殊工种上岗证登记表

单位： 序号 姓名 单位 工种 证号 发证时间 复审时间 备注 记录人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司?特殊作业现场管理与审批制度?；2.适用范围：公司所有特种工的平安管理；3.要求：平安科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要及时更新；4.保存期限三年。

51、平安培训教育方案表

工程 年 月 日 培训 培训 培训 培训 培训 培训 培训部门 目标 大纲 时间 内容 方式 教材 考核方式 说明：1.支撑对象：公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工的平安职业培训教育工作；3.要求：平安科每年年初制定并保存；4.保存期限三年。

52、职工平安教育培训登记表

文化程度 培训培训内容 形式 序号 日期 单位 姓名 性别 年龄 成绩 备注 说明：1.支撑对象：公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工的平安职业培训教育工作；3.要求：平安科负责登记保存；4.保存期限永久。

53、平安教育、培训情况统计表

单 位： 年 月份 序号 内 应教育人 实参加人 教育次数容 数〔人〕 数〔人〕 〔次〕 考核合格 教育培训率% 累计教育次数〔次〕 累计参 加人数 〔人/次〕 备 注 制表人： 报送日期： 年 月 日 说明：1.支撑对象：×××公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工每月的平安职业培训、职业卫生教育报表；3.要求：平安科每月末统计报表，于次月3日前报报局平安监察处一份，保存一份；4.保存期限三年。

平安科

编号：×××—×××—××

54、教育培训记录 时间 培训种类 被教育人 教育人 学时 教育培训情况 说明：1.支撑对象：公司?平安教育培训制度?；2.适用范围：公司全体员工进行平安职业培训教育；3.要求：平安科负责收集整理并保存；4.保存期限三年。

培训地点 记录人 55、职工平安教育培训记录卡 序号 培训时间 培 训 内 容 考核情况 本人签字 56、厂内工作调动培训登记表 调动 时间 调入 教 育 内 容 单位 时间 成绩 讲课 考试 负责人签字 57、工伤事故登记 伤害 日期 部位 类别 事故 事 故 原 因 天数 歇工 负责人〔章〕 58、平安处惩情况 违犯平安技术操作规程及造成事故和损序号 年 月 日 失 受何处分 负责人签字 59、平安奖励情况 序号 年 月 日 安 全 生 产 活 动 事 迹 受何种奖励 负责人签字 60、职工身体检查情况表 日期 检查部位 诊 断 结 果 诊断单位 负责人〔章〕 61、变化管理表 变化的类型 属于哪种 变化类型 是否变化 变化时间 变化 内容 变化带来的风险 控制措施 企业改制 机构或职能、 相关方 法律法规和 其他要求 工艺技术 条件 人员变化 采用新技术、 工艺 采用新设备 和材料等 其他类型 填表人： 年 月 日 审核人： 年 月 日

说明：1.支撑对象：××××公司?设计管理制度?；2.适用范围：各车间、科室在某方面发生变化时的平安管理；3.要求：办公室填写“人员变化〞、“法律法规和其他要求〞栏、“企业改制〞、“机构或职能相关方〞、“其他类型〞栏；技术科填写“工艺技术条件〞、“采用新技术、工艺〞栏；如为其他类型变化在“属于哪种变化类型〞栏中注明变化类型，各车间、科室在有变化时随时填写。每月至少填写一次，保存一份，报平安科一份；4.保存期限三年。

编号：××—××—××

62、特种设备登记表

序号： 设备名称 规格型号 制造厂家 安装单位 使用单位 重量〔吨〕 功率KW 注册代码 牌照号 出厂年月 启用年月 安装地点 固定资产编号 原值〔元〕 检 测 记 录 检测时间 检测单位 发证单位 检测内容 说明：1.支撑对象：××××公司?设备设施管理制度?；2.适用范围：公司设备的档案和检测登记管理；3.要求：设备科负责特种设备的登记填报并保存，一台一表；4.保存期限永久。

63、设备台账

编号：××—××—×× 编号 设备名称 规格型号 生产厂家 安装调试 单位 验收 单位 安装 位置 投运 时间 报废时间 备注 适用于设备、设施的规划、采购、安装〔建设〕、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。

说明：1.支撑对象：××××公司?设备设施管理制度?；2.适用范围：公司设备的档案的登记管理；3.要求：设备科负责设备的登

、特种设备检验检测台账

编号：××—××—×× 编号 设备 名称 规格 型号 使用地点 检测 周期 本次检测日期 下次检测日期 负责人 备注 说明：1.支撑对象：××××公司?设备设施管理制度?；2.适用范围：公司特种设备检验、检测的全过程管理；3.要求：设备科负责特种设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。

65、设备异常情况报告记录表

部门〔工段〕： 日期： 年 月 日 设备名称 出现异常情况 出现异常情况 规格型号 自编号 的时间 的部位 异常情况表述 异常情况原因分析 处理措施 可能出现的威胁 本部门领导意见 设备科意见 处理结果 备注 部门领导签字： 设备科签字： 说明：1.支撑对象：××××公司?设备异常情况报告制度?；2.适用范围：设备异常情况报告；3.要求：设备科负责收集并保存；4.保存期限三年。

66、年度主要设备检修方案表 序设备名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 规格型号 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 月 月 十一 十二 承修单位 说明：1.支撑对象：××××公司?设备设施维护管理制度?；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：设备科负责制定并保存；4.保存期限三年。 67、设备维修记录 设备 名称 维修 性质 维修 负责人 维修 参加人 维修时间 大修 中修 小修 临时维修 维修原因： 设备存在的缺陷： 维修 情况 处理措施： 验收人签字 说明：1.支撑对象：××××公司?设备设施维护管理制度?；2.适用范围：公司各类设备检修情况；3.要求：由设备科统一发放，用完以旧换新，当班维修工填写；4设备科保存，保存期限一年。

68、设备检修通知单

检修单位：

设备名称 日期 型号规格 检修人 设备编号 要求检修时间 故障发生的部位、时间和现象： 检修记录： 检修人： 时间： 验收记录： 验收人： 时间： 备注： 说明：1.支撑对象：××××公司?设备管理制度?；2.适用范围：公司各类设备的检修；3.要求：各单位根据设备运转情况进行检修，单位领导通知维修人员，由设备管理部门填写“验收记录〞栏；4.设备科保存；保存期限一年。

69、需持证上岗人员清单

序号 人员 类别 培训日期 证件有效期 说明：1.支撑对象：××××公司?设备管理制度?；2.适用范围：公司特种设备的操作人员；3.要求：设备科每年进行登记，保存一份，报平安科一份；4.保存期限三年。

70、班前会议记录本

年 月 日 班 星期 一、派班人布置生产任务〔包括作业地点、人员、工作量〕 二、布置平安考前须知及对作业地点的事故隐患处理方法 本班在册人数： 主持会议人： 实际到会人数： 派 班 人： 说明：1.支撑对象：××××公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：公司各单位班前会议及派班；3.要求：各单位班组组长每日填写，用完以旧换新，由各单位平安员到平安科领用；4.各单位保存，保存期限三年。

71、重点要害部位出入人员登记表

编号： 来访人员 工作单位 所持证件 批准入库〔站〕单位 批准入库〔站〕人姓名 入库〔站〕时间 来访人数 出库人数 来访车辆 来访车辆类型 来访车辆车牌照 20 年 月 日 时 分 对来访人员例行检查情况 出库(站)时间 20 年 月 日 时 分 来访事由及详细经过 值班人员签名： 说明：1.支撑对象：××××公司?作业过程管理制度?；2.适用范围：公司重要场所出入平安管理；3.要求：由当班人员进行登记填写，用完以旧换新，由保卫科统一发放；4保卫科保存，保存期限三年。

72、劳动保护用品采购记录

序号 劳动保护用品名称 购进日期 数量 单位 合格供给商名称 保管人 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明：1.支撑对象：××××公司?劳动防护用品管理制度?；2.适用范围：公司劳动防护用品的管理；3.要求：供给科材料员填写；4.供给科保存，保存期限三年。

73、劳保用品登记卡片

姓名： 单位： 工种 编号： 序号 品 名 单位 规格 数量 领 用 日 期 年 月 日 年 月 日 领用章 使 用 期 限 备 注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明：1.支撑对象：××××公司?劳动防护用品管理制度?；2.适用范围：公司劳动保护用品的发放；3.要求：由供给科负责管理、保存；4.保存期限三年。

74、〔 〕月劳动防护用品发放表

单位： 年 月 序号 品名 数量 领用时间 本人签字 说明：1.支撑对象：××××公司?劳动防护用品管理制度?；2.适用范围：公司劳动保护用品的发放；3.要求：各车间、科室劳保发放人员填写，保存一份，每月20日前报设备材

75、〔 〕年特定人员定期体检记录

司机 危险物品 处理人员 接触粉尘 人员 接触噪声 人员 方案 体检日 实际 体检日 体检结果 说明：1.支撑对象：××××公司?职业卫生管理制度?；2.适用范围：公司特定人员的职业体检管理；3.要求：医院每年一季度提出，经平安科根据相关要求核定人员后报主管法人签字批准，三季度实施体检，体检结果反响到每一名员工，保存一份，报平安科一份；4.保存期限永久。

76、〔 〕年员工职业健康档案汇总表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 姓名 性别 出生 年月 部门 岗位 专业 工龄 体检 日期 诊断 单位 诊断 情况 病情 变化 说明：1.支撑对象：××××公司?职业卫生管理制度?；2.适用范围：公司职业危害接触人员的体检管理；3.要求：医院每年三季度实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报平安科一份；4.保存期限永久。

77、车间接触职业危害人员个人信息档案 一、根本信息 姓名 性别 年龄 出生年月 参加工作时间 身份证号： 联系 ： 二、职业史 起止年月 所在车间 工种 有害因素 防护措施 三、职业危害告知：〔岗位变动必须告知〕 工种 告知时间 告知内容 本人签字 四、职业体检情况〔单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人〕 体检时间 体检结论 五、职业危害培训：(每年至少一次〕 培训时间 培训内容 授课人 六、职业危害防护 防护物品名称 平安使用期 更换时间 佩戴或使用情况 领取时间 本人签字

说明：1.支撑对象：××××公司?职业卫生管理制度?；2.适用范围：公司职业危害接触人员的信息管理；3.要求：由各职业危害接触单位每年1月份建立，12月底报平安科汇总建立

78、职业危害清单

职业危害所在单位、地点 危害名称 粉尘 噪声与振动 有毒有害气体 人机成效 高温与低温 辐射 潮湿 照度不良 其他 有/无 备 注 采取的控制方法 效果 年 月 日 年 月 日

说明：1.支撑对象：××××公司?职业危害监测制度?；2.适用范围：公司职业危害地点的信息管理；3.要求：平安科填写；4.保存期限永久。

79、职业危害监测结果汇总表

单位：

危害因素 粉尘 地点 国家标准 监测结果 结论 监测人 噪声 振动 高温与低温 辐射 照度 人机工效危害 心理因素危害 记录人： 年 月 日

说明：1.支撑对象：××××公司?职业危害监测制度?；2.适用范围：公司存在职业危害的作业场所监测结果汇总；3.要求：平安科进行检测汇总登记；4.保存期限三年。

80、职业危害场所监测表

单位： 职业危害因素 地点 监测点数 已监测点数 合格数 粉尘 噪声 振动 高温与低温 辐射 照度 人机工效危害 心理因素危害 日期： 年 月 日 说明：1.支撑对象：××××公司?职业危害监测制度?；2.适用范围：公司存在职业危害的作业场所监测；3.要求：平安科进行汇总登记，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。

81、有害因素风险分析表

单位： 〔章〕 单位领导 分析人签字 签字 时间： 年 月 日 检测结果 风险分析 采取措施 采取措施 后情况 说明：1.支撑对象：××××公司?职业危害控制制度?；2.适用范围：公司存在职业危害的作业场所控制；3.要求：平安科进行汇总登记，保存1份，并报平安科1份存档；4.保存期限三年。

82、工伤事故登记表

序号 姓名 性 别 年 工种 龄 单位 受伤 时间 受伤程度及部位 程度 受伤部位 受伤 经过 受过何种 平安教育 说明：1.支撑对象：××××公司?工伤社会保险及保障管理制度?；2.适用范围：公司工伤事故的登记；3. 要求：平安科进行登记、保存；4.保存期限永久。

83、平安生产检查记录

检查形式： 年 月 日

检查部门 参加人员 受检部门 参加人员 检 查 内 容 存 在 问 题 整 改 意 见 受检单位负责人 备注： 平安部门负责人 记录员： 说明：1.支撑对象：××××公司?平安检查管理制度?；2.适用范围：公司各种形式的平安检查记录； 3. 要求：公司及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；各单位保存；4.保存期限三年。

84、平安检查表

受检单位： 序号 检查工程 检查内容 检查结果 备注 检查人： 检查时间：

说明：1.支撑对象：××××公司?平安检查管理制度?；2.适用范围：公司及各车间平安检查表；3. 要求：各车间根据实际情况制定本车间平安检查表，将检查的工程和标准写全。设备科负责制定公司设备设施平安检查表。每年年底进行更新，并报平安科修订；4.保存期限三年。

85、××××公司隐患排查整改表

年 月 日 表一 主管单位留存表 〔 表二 责任单位反响表〕 〔 表三 责任单位留存表〕 检查 整改 整改 整改完复查责复查整改 检查人 平安隐患情况 防范措施和整改措施 备注 时间 时限 负责人 成时间 任人 时间 结果 序号 主管单位： 主管领导： 说明：1.支撑对象：××××公司?纠正和预防措施管理制度?；2.适用范围：公司隐患排查整改；3.要求：公司级检查出平安问题后，检查人填写该表，下发到责任单位限期整改反响。该表一式三联，表一主管单位留存表；表二责任单位反响表；表三责任单位留存表。责任单位按整改时间完成后在“备注〞栏写明完成情况并签字，报公司平安科备案；4.保存期限为三年。

86、××××公司隐患治理登记台帐

序号 时间 隐患情况 隐患等级 〔一般/重大〕 责任人 隐患治理情况 备注

说明：1.支撑对象：××××公司?纠正和预防措施管理制度?；2.适用范围：公司隐患排查治理的整改记录；3.要求：公司级检查出的问题经责任单位整改后，平安管理人员将问题登记在该台帐中；4.保存期限为三年。

87、纠正与预防措施落实记录表

存在的问题： 问题性质 □一般 □严重 □重大 原因分析： 纠正与预防措施： 评价人： 年 月 日 纠正与预防落实情况： 责任单位： 年 月 日 责任人： 落实效果检验： 批准人： 年 月 日

说明：1.支撑对象：××××公司?纠正和预防措施管理制度?；2.适用范围：公司平安生产管理中存在问题的整改；3.要求：需要纠正预防时平安科要及时填写；3.保存期限为三年。

完成期限： 年 月 日

88、应急预案演练记录 演练内容 演练方式 演练单位 演练地点 记录人 时间 参加演练人员 演练内容 演练过程概述 演练总结〔包括改良建议〕

说明：1.支撑对象：××××公司?应急准备及响应制度?；2.适用范围：公司应急演练的管理；3.要求：应急预案演练时，平安科记录保存；3.保存期限为三年。

、应急预案清单

序号 应急预案名称 覆盖的岗位〔关键场所、要害部位、重大危险设施〕 备注 日期

说明：1.支撑对象：××××公司?应急准备与响应制度?；2.适用范围：公司应急预案的登记管理；3.要求：平安科每年登记更新一次并存档；3.保存期限为三年。

90、应急救援设备、设施清单

序号 设备、设施名称 数量 完好程度 保管人 日期：

说明：1.支撑对象：××××公司?应急准备与响应制度?；2.适用范围：公司应急设备设施的管理；3.要求：平安科每年登记更新一次并建档保存；3.保存期限为三年。

91、应急救援设备、设施检查与维护记录

序号 设备、设施名称 检查结果 是否需要 检查人 检查时间 维护

说明：1.支撑对象：××××公司?应急保障管理制度?；2.适用范围：公司应急设备设施的管理；3.要求：平安科每月检查记录一次并建档保存；3.保存期限为三年。

92、应急评审记录

工程名称 评审人员 评审内容 人员配置的合理性、充分性 参与人员的反响能力与处理能力 应急预案的操作性 应急设备的充分性、可用性和有效性 应急预案的组织协调性 外部机构响应的及时性 应急预案的经济性及有效性 需要补充的资源： 评审结果 需要改良的内容

说明：1.支撑对象：××××公司?应急评审与改良制度?；2.适用范围：应急演练的管理；3.要求：应急演练后，由主管领导组织评审；3. 平安科保存，保存期限三年。

93、事故、事件记录表

序号

时间 地点 事故、事件根本情况 责任人 损失 情况 处理结果 改良跟踪 说明：1.支撑对象：××××公司?事故、事件报告制度?；2.适用范围：事故、事件的登记管理；3.要求：公司有关单位和科室应按照?生产平安事故报告和调查处理条例?规定的程序和时间要求报告事故，平安科负责收集存档，3.保存期限三年。

94、事故、事件调查分析报告 事故、事件 名称 发生时间 发生地点 事故、事件发生经过： 调查人： 日期： 讲述人： 日期： 现场证据： 调查人： 日期： 事故发生原因分析： 参加分析人员： 日期： 采取的纠正措施： 批准人： 日期： 实施人; 日期： 纠正措施实施效果验证： 验证人： 日期： 对责任人的处理结果：

说明：1.支撑对象：××××公司?事故、事件调查分析处理制度?；2.适用范围：事故、事件的调查、分析、处理等管理；3.要求：平安科组织有关人员按照“四不放过〞的原那么对事故、事件进行调查、分析与处理；3.保存期限三年。

95、应急处理〔急救箱物品〕登记表

序号 急救箱中 放置的物品 数量 物品使用情况 补充情况 补充时间 日期： 说明：1.支撑对象：××××公司?事故、事件报告管理制度?；2.适用范围：应急急救箱物品的管理；3.要求：平安科进行检查时登记并留存一份；3.保存期限三年。

96、绩效监测与测量方案 序号 1 日期 监测与测量内容 平安、健康目标 监测人 责任部门 平安科 责任人 备注 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 各项平安、健康检查完成率 设备定期检查完成率 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 事件、事故调查完成率 纠正与预防行动完成率及其效果效率 平安、健康有关数据统计、分析情况 现场平安、健康许可依从情况 任务分析及任务观察的执行 情况 平安、健康委员会会议情况 变化管理回忆情况 培训情况 法律法规依从程度 持续改良标准化系统效力的 情况 平安、健康投入情况 平安科 设备科 平安科 平安科 平安科 平安科 平安科 各生产单位 各生产单位 平安科 平安科 平安科 平安科 平安科 财务科

说明：1.支撑对象：××××公司?平安绩效考核管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统运行的绩效监测方案；3.要求：平安科制定，报主管领导批准；3.保存期限三年。

97、绩效监测与测量结果记录表 序号 1 2 3 监测与测量工程名称 平安、健康目标 各项平安、健康 检查完成率 设备定期检查 完成率 监测与测量人 监测测量时间 监测与测量结果 改良要求 改良跟踪 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 个人防护用品的依从程度 职业危害监测情况 事件、事故调查 完成率 纠正与预防行动完成率及其效果效率 平安、健康有关数据统计、分析情况 现场平安、健康 许可依从情况 任务分析及任务观察的执行情况 平安、健康委员会会议情况 变化管理回忆情况 培训情况 法律法规依从程度 持续改良标准化系统效力的情况 平安、健康投入 情况

说明：1.支撑对象：××××公司?平安绩效考核管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统运行的监测；3.要求：设备科要对设备的检验检测、检查情况是否按方案实施进行监测；财务科要对平安、健康投入情况是否按方案实施进行监测；各单位要对现场平安许可的依从情况、任务分析及任务观察的执行情况进行监测，其他项由平安科监测。每月26日报平安科，平安科汇总后报安委会；3.保存期限三年。

98、内部评价实施方案

年 月 日 评价目的 评价范围 评价准那么 评价日期 评价方式 评价组长 组员： 内部评价日程安排 时间 注 责任部门 评价条款 评价人员 各部门对本部门的时间安排有调整需求的，请在两日内与评价组长沟通。

说明：1.支撑对象：××××公司?系统内部评价管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统内部评审的实施方案；3.要求：每年12月月初平安科将评价方案报平安标准化统统评价小组；3.保存期限三年。

99、内部评价报告 受评价部门 评价目的 评价范围 评价准那么 评价时间 评价综述： 不合格项： 整改建议： 评价组长 发放范围 评价人员

说明：1.支撑对象：××××公司?系统内部评价管理制度?；2.适用范围：平安标准化系统内部评审的组织实施；3.要求：每年12月由平安标准化统统评价小组对平安标准化系统进行内部评审；3.保存期限三年。