建筑业绿色施工示范工程 评 审 验 收 申 请 表 ： ： 1 绿色施工示范工程名称： 绿色施工示范工程承建单位（公章）绿色施工示范工程参建单位（公章） 绿色施工示范工程名称 建设规模（建筑 开、竣工日期 工程地点 面积或跨度、高 度等） 结构形式 承建单位名称 参建单位名称 建设单位名称 设计单位名称 监理单位名称 项目经理 项目技术负责人 承建单位联系人 项目部通信地址及邮编 承建单位通信地址及邮编 建设（开发）单位意见： 项目负责人签名： （单位公章） 年 月 日 职务 职务 职务 合同额度（万元） 合同额度（万元） 合同额度（万元） 合同额度（万元） 合同额度（万元） 总监理工程师 电话 电话 电话/电子邮箱 监理单位意见： 总监理工程师签名： （单位公章） 年 月 日 2 工程概况 3 完成绿色施工主要指标情况 环境 保护 节材与 材料资 源利用 4 节水与 水资源 利用 节能与 能源 利用 节地与 土地资 源保护 5 组织绿色施工技术攻关和创新的项目及内容： 工程进度计划： 经济效益与社会效益： 6 绿色施工示范工程承建单位意见： （公章） 年 月 日 市建筑业绿色施工示范工程评委会意见： （公章） 年 月 日 7
