皮肤科质量与安全管理办法(10.20).doc

博州人民医院 皮肤科 质量与安全管理办法

博州人民医院 二○一二年十月

医疗质量和服务质量是医院发展之本，优质的医疗服务质量必然产生良好的社会效益和经济效益，推动医院发展。为适应国家卫生部关于《三级医院评审标准实施细则(2011版)》对建设三级医院的要求，博州人民医院修订了《博州人民医院质量控制管理办法》，其宗旨是促进医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医院管理水平和服务效率，对医院实行科学化、规范化、标准化的管理起到促进和保驾护航的作用。

为配合博州人民医院关于医院质量控制与安全管理工作的展开及有效落实，为患者提供优质的医疗服务质量，保障医疗安全，树立科室形象，进一步完善学科建设，有计划、有目标的提高医护人员的专业业务素质，提升科室管理水平和服务效率，并通过以上努力产生良好的社会效益和经济效益，全面推动科室发展，博州人民医院皮肤科在医院及领导核心的关于博州人民医院质量控制管理思路的指引下，在医院“创建办”开展创建三级医院工作的具体指引下，制定并同期实施《博州人民医院皮肤科质量与安全管理工作计划》。 学科建设及科室管理是一门在实践中不断探索、不断发展的科学，我们将根据现代医学技术和医院管理的发展情况，结合我科实际，将不断修订和完善《博州人民医院皮肤科质量与安全管理计划》，以适应科室质量与安全管理的发展要求，推动和促进科室各项工作健康发展。

博州人民医院 皮肤科 二零一二年十月

前 言

皮肤科质量与安全管理工作制度

1、科室质量与安全是科室管理的核心，必须把质量与安全放在首位，把质量与安全管理纳入科室管理的各项工作中去。

2、建立健全皮肤科质量与安全管理小组。

3、皮肤科质量与安全管理小组作为在医院质量控制委员会领导下负责皮肤科质量与安全管理工作的具体计划、实施、落实及反馈汇报工作，成为与医院三级质量控制组织沟通的桥梁。

4、皮肤科全体医护人员必须严格按照质量控制标准完成质控工作，防范医疗风险，提高医疗服务质量。

5、皮肤科质量与安全管理小组的具体工作均要有文字记录，并逐级上报，最后由创建办总结上报医院质控委员会。

6、认真传达和领会每月召开一次的医院质控及三级医院创建工作会议精神，总结皮肤科当月“质控”工作，讨论下个月“质控”计划，针对科室存在的医疗服务问题及创建工作中遇到的具体问题进行分析。

7、加强对皮肤科全体职工的质量与安全管理教育，进行医疗质量、医疗安全意识的培养，树立“以病人为中心、以质量为核心、以医疗安全为生命线”的思想。

皮肤科质量与安全管理工作组织机构

皮肤科质量与安全管理小组

组 长：王玥 副组长：何瑞

管理小组干事：刘凯英成 员：博拉、关萍、玛依拉

皮肤科质量与安全管理小组职责

１、组长是科室质量与安全管理工作的第一责任人。 ２、根据本科室工作特点，制定本科室质量控制标准，报医院质量控制委员会审批后，依据标准定期组织检查，责任落实到个人。

3、定期组织各级人员进行业务及相关法律、法规、规章制度学习，强化质量意识。

4、根据质量控制专业组及创建办检查意见，查找原因，制定整改措施并付诸实施。

5、定期反馈本科室质量与安全管理工作情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医院质量控制委员会。

皮肤科职工在科室质量与安全管理工作中履行的职责

1、认真学习专业知识，严格按照各类工作人员岗位职责进行工作。

2、认真学习相关法律、法规、规章制度，强化安全意识。

3、协助皮肤科质量与安全管理小组完成皮肤科质量与安全管理工作。

4、发扬主人翁精神，爱科如家，为皮肤科质量与安全管理工作献计献策，使皮肤科各项工作稳步发展。

皮肤科质量与安全管理细则

一、中层领导质控

1、中层领导绩效考核

科室主任、护士长，是科室管理的直接负责人，对科室各方面的工作质量均负直接责任，本着责权利三位一体的原则承担科室质量与安全管理工作。 2、中层领导单项绩效考核

①离开博乐市区未经分管领导或办公室、医务科、护理部批准，质控100元

②随意关机或不接听电话，经查实质控100元 ③无故不参加周会，经查实质控100元

④科主任、护士长不亲自质控出科病历或由他人代签，每份质控50元

二、科室行政管理工作质控

1、每周周一晨会传达院周会精神，并要求参会人员签到。 2、每月20日前要有工作计划小结，能总结本月工作成绩，

找出存在问题，制定改进措施。

3、每月20日前上交《评审条款自查表》、《评审条款检查表》

及其他创建材料。

4、每月30日前上报一篇新闻稿件，每月由护士长统一安排，

不服从安排导致稿件延误上交扣当月绩效100元。

5、每月第一周周一晨会安排政治学习，内容包括医院当月

安排的学习内容和下发的文件精神。

6、每月第二周周一晨会进行一次“八防”教育。 7、每月第三周周一晨会进行一次医德医风教育，学习《医

务人员医德规范》、“八不准”、“十不准”规定。 8、每月第四周周一晨会公布患者满意度调查情况，如达不

到满意率90%以上应在当月内组织自查自审学习讨论。 9、每月第四周周四检查好人好事记录登记情况。由护士长

负责登记工作。

10、按时参加医院的各种会议及学习，参加人员分医师组及

护理组由科主任及护士长安排，包括休息人员在内必须服从安排准时到会。不服从安排扣当月绩效50元。 11、严格每日考勤制度，由护士长安排每日具体负责考勤人

员并每日记录。

12、工作期间必须挂牌服务，不穿高跟硬底鞋，不得穿工作

服出医院

13、每月第四周周五下午由护士长组织卫生指控自查，参照

医院卫生指控标准检测并记录。

14、严禁酒后上岗，违规扣当月绩效200元。

15、坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日

一次，主任医师每周一次、副主任医师每周二次（根据科室现状由博拉副主任医师每周一、周五病区查房）。 16、夜间值班医师，后，根据记录，寻查重点病人，

危重病人床前。

17、每月第四周周三查个人业务读书笔记，住院医师每月二

篇，主治医师以上每月一篇。如不能按时完成扣当月绩效100元，并责成完成，否则累积扣下月绩效100元。 18、严格执行门诊病历书写制度。

19、每月第二周周二下午组织科内业务学习一次，要求全科

医护人员参加，由科主任统一安排。年终每人参加率不得低于70%，否则扣每年12月当月绩效100元。 20、每年12月组织全科医护人员皮肤科专科业务考试。

三、科室管理质量与安全工作记分管理

为了规范我科医务人员医疗执业行为，提高医务人员执

业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据《侵 权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律 法规精神，结合我科实际，制定《皮肤科质量与安全工作记 分管理办法》（试行）。

本办法将根据医院质量控制委员会指导意见及皮肤科在管理过程中的实际情况予补充，补充意见将以补充条款形式予以附录。

皮肤科质量与安全工作记分管理办法

（试 行）

第一章 总则

第一条 为了规范我科医务人员医疗执业行为，提高医 务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据《侵权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规精神，结合我科实际，制定《皮肤科质量与安全工作记分管理办法》。

第二条 本办法适用对象为依法取得相应资格，在我科从事医疗服务工作的各类卫生技术人员。

第二章 定义与分级

第三条 本办法所称医务人员不良执业行为，是指医务人员在医疗执业活动中未遵守法律法规、规章制度、诊疗常规和医院管理规定的行为。

第四条 根据医务人员不良执业行为情节的轻重，参照卫生行政部门的相关标准，我科医务人员不良执业行为年度总记分为12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六个记分级别，其中10分代表一次不良执业行为的最高级别，其余则按情节轻重依次递减。

第五条 本办法实行医务人员不良执业行为年度累积记分制，记分周期为一年，周期满后，该周期内的记分记入个人业务档案备存，次年开始下一个记分周期。

第三章 记分标准

第六条 医务人员有以下情形之一者，一次记10分。 （一）违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于失职延误急危重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查、审查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

（四）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

（六）不按规定使用品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

（七）未经患者或其家属同意及院伦理委员会批准，对患者进行实验性临床医疗的；

（八）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（九）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的；

（十）发生较严重的医疗损害、发现重大传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的;

（十一）收受医疗器械、药品、试剂等企业回扣的； （十二）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；

（十三）其它违反医疗法律法规的医疗行为，造成严重后果的。

第七条 医务人员有以下情形之一者，一次记6分。 （一）未经医院批准，擅自在院外从事医疗活动的； （二）跨执业类别从事医疗活动的；

（三）收受患者红包或以职务之便谋取其他不正当利益的；

（四）参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的； （五）因药品调配错误（不含品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），造成严重后果的；

（六）皮肤科专科特殊检查时查错患者或查错部位，造成严重后果的；

（七）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误的，造成严重后果的；

（八）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品，造成严重后果的；

（九）未按照规定执行医院感染控制，未有效实施消毒或者无害化处置，造成严重后果的；

（十）未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

（十一）处置患者过程中存在重大医疗过失行为和医疗缺陷，造成严重后果的；

（十二）发生一级医疗事故，承担次要责任的；或发生二级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；

（十三）其它违反卫生行政部门规章制度、诊疗常规、医疗核心制度的医疗行为，造成严重后果的。

第 医务人员有以下情形之一者，一次记4分。 （一）危重患者未及时抢救未造成严重后果的； （二）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品（不含品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），未造成严重后果的；

（三）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误，未造成严重后果的；

（四）遗失成批（≥3例）检验标本或报告单，导致需患者重新采血复查的；

（五）科室相关检验人员未报告应发现病变，经临床或其它检查证实为误诊或漏诊，未造成严重后果的；

（六）皮肤科专科检查时查错患者或查错部位，未造成严重后果的；

（七）由于违规行为酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉受损的；

（八）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额超过3万元人民币的；

（九）发生一级医疗事故，承担轻微责任的；或发生二级医疗事故，承担次要责任的；或发生三、四级医疗事故，承担完全责任的（不可抗拒的原因除外）；

（十）其他的处置患者过程中存在重大行为过失或医疗缺陷，未造成严重后果的。

第九条 医务人员有以下情形之一者，一次记2分。 （一）三级医师查房未按规定执行，延误患者的诊治，引发医疗纠纷，未造成严重后果的；

（二）工作失职如会诊超时未到，未造成严重后果的； （三）护理人员不严格执行查对制度和交制度，导致错输、漏输治疗用药，发生后及时更正未造成严重后果的；

（四）护士执行医嘱时发现违反医疗原则或诊疗技术规范，未依照规定报告的；

（五）护士发现患者病情危急未立即通知医师的；

（六）对个例（≤2例）检验标本错做、漏做或遗失，需患者重新采样复查的；或错发、迟发及丢失各类检验报告单，未造成严重后果的；

（七）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额在3万元人民币以下的；

（八）发生二级医疗事故，承担轻微责任的；或发生三、四级医疗事故，承担主要责任的（不可抗拒的原因除外）；

（九）其它违反诊疗常规及医疗核心制度，未造成严重后果的。

第十条 医务人员有以下情形之一者，一次记1分。 （一）未及时完成住院患者住院志、首程记录、抢救记录、术前讨论、术前风险评估、手术记录、麻醉记录的；未在规定时间内完成护理病历书写的；

（二）门诊病历遗漏重要内容；接诊患者不书写病历的； （三）出现丙级住院病历或连续两次出现门诊病历书写不合格的；

（四）未及时签署各种医疗知情同意书的（含门诊侵入性检查或门诊特殊治疗同意书）；

（五）入院一周后诊断不明未向上级医师请示或提请疑难病讨论，未造成不良后果的；

（六）门诊患者连续三次就诊无明显疗效，未请示上级医师或提请讨论，未造成不良后果的；

（七）各种检验结果错登、漏登，造成资料无法查询的； （八）记录中出现明显错误如“左与右”、“上与下”、“有与无”及张冠李戴等现象者，未造成不良后果的；

（九）在接诊患者的医疗行为中，出现诊断或治疗的明显错误，经及时发现未造成不良后果的；

（十）发生三、四级医疗事故，承担次要、轻微责任的（不可抗拒的原因除外）；

（十一）其它违反医疗、护理、医技、药剂操作规程，未造成不良后果的（主动上报者除外）。

第十一条 医务人员有以下情形之一，未造成不良后果的，一次记0.5分。

（一）医疗文书类

1、急诊抢救后6小时内未及时据实补记抢救记录的； 2、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的；

3、知情同意书签字人非患者本人授权的（昏迷患者或未成年人签字应注明法定关系）。

（二）手术管理类

1、手术病例未完成术前常规检查的； 2、手术安全核查未按规定进行三方核查的； 3、术后用镇痛药无记录或麻醉科无随访记录的； 4、非计划内再次手术未上报医务处的；

5、重大手术或有医疗纠纷隐患手术未报医务处审批的。

（三）疑难危重患者及危急值管理类 1、危重患者未及时书写病程记录的； 2、危重患者未履行病情告知义务的；

3、医技部门未及时向临床科室报告危急值并做好记录的；

4、临床科室对危急值未及时分析和处理的。 （四）专项管理类（抗菌药物、院感及输血管理） 1、医师越级使用抗菌药物，缺上级医师签名的； 2、未经会诊使用特殊级抗菌药物的（急诊除外）； 3、不规范预防应用（主要指I类切口）抗菌药物的（指使用时间、剂量、用法、疗程等）；

4、超量、超疗程使用抗菌药物的；

5、手术患者术前抗菌药物使用未遵循管理流程的； 6、有院内感染发生，但在病历中隐瞒不报的； 7、涉及可能输血的平诊和择期手术患者未在输血之前做血型和相关抗体检测的（如输注血小板的患者应做血小板抗体检测）；

8、输血前未做输血前九项检查的；或患者拒绝检查无本人或委托代理人谈话签字的；

9、医师《输血治疗知情同意书》和《输血申请单》填写不规范和文件填写中无具体意见的；

10、输血后护士未填写《患者不良反应回报单》，医生未填写《合理用血监控与输血疗效评价考核表》，并未将以上《回报单》、《考核表》连同血袋一起送回输血科的；

11、输血或血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷的。

（五）医技管理类

1、超异常报告单检验者未按规定复核的； 2、非诊断医师签发诊断性报告的。 （六）其他类

未按规定佩戴胸卡上岗的。

第十二条 违反《医疗质量单项扣分扣奖办法》中所规定的单项扣分扣奖条款，每累积达五次者，记1分。

第四章 组织管理

第十三条 由皮肤科质量与安全管理小组负责全科医务人员的记分管理工作。

第十四条 组长王玥全面负责全科医务人员记分管理工作，重点负责医师记分管理工作，副组长何瑞具体负责护理人员的记分管理工作。科室记分管理工作所形成的文字材料及相关具体事宜由干事刘凯英负责整理完成。

第五章 考核与处罚

第十五条 皮肤科质量与安全记分实行每月考核，次

月公布，按时处罚，年终累积，计入个人业务档案，并与个人年终考核，并与年终评优挂钩。

（一）考核办法：在科室质量与安全管理小组的领导下，遵循公开、公平、公正的原则，秉持客观、严谨、求实的工作态度，以科室每月检查为主，结合各级行政部门检查结果、医疗纠纷鉴定意见以及投诉核实情况，实施综合考核。

（二）记分

1、管理小组建立全科医务人员不良执业行为档案，归档内容包括医务人员基本情况、累积记分和《通知书》等。实行累积记分公示制度，每月公示上月医务人员累积记分情况。

2、管理小组每月上旬汇总上月记分，对有不良执业行为者下达《博州人民医院皮肤科质量与安全管理记分通知书》（以下简称《通知书》，见附件1），一周内当事人可申述并复核，每月20日前公示记分结果，并予以相应的经济处罚。

3、年终将皮肤科质量与安全管理的记分汇总后由科室予以相应的年终处罚。

（三）处罚 1、处罚方式：

（1）行政处罚：①对当事人及当事人科室负责人诫勉谈话；②取消当事人年度评优资格，停绩效工资留岗学习半

个月；③延迟当事人一年职称晋升、或岗位聘任资格，停绩效工资留岗学习一个月；④当事人年度考核不合格，离岗学习三个月或移交上级部门处理。

（2）经济处罚：①记0.5分，扣50元；②记1.0分，扣100元；③记2分，扣200元；④记4分，扣400元；⑤离岗学习期间无绩效工资。

2、处罚对象：（1）当事人；（2）视情况涉及当事人科室负责人（主任或护士长）。

3、处罚细则:

（1）实行按月结算、动态累积的处罚办法

①累积记分≤4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。

②累积记分＞4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。

③累积记分6分者或者一次记4分者，当事人离岗学习半个月，离岗学习期间无绩效工资。

④累积记分10分或者一次记6分者，当事人离岗学习一个月，离岗学习期间无绩效工资；扣除当事人科室负责人当月50%干部津贴。

⑤累积记分12分或者一次记10分者，当事人离岗学习三个月或移交上级部门处理，离岗学习期间无绩效工资；扣除当事人科室负责人当月100%干部津贴。

⑥所造成的医院经济补偿或损失，按医院相关医疗纠纷或医疗事故经济损失管理办法执行。

（2）实行年度总结算的处罚办法

①累积记分6分者或者一次记4分者，取消当事人年度评优资格，向院经管科室申报扣除当事人一个月的年终奖。

②累积记分10分或者一次记6分者，延迟当事人一年职称晋升或岗位聘任资格，向院经管科室申报扣除当事人一个季度的年终奖。

③累积记分12分或者一次记10分者，当事人年度考核不合格，向院经管科室申报扣除当事人全年年终奖。

第十六条 与当事事件相关的副主任、主任助理或其他责任人员,根据责任轻重酌情处理。

第十七条 若医务人员质量与安全管理记分逐月累积达到六分，科室将其作为重点监管对象加强管理，并对当事人进行诫勉谈话。

第六章 附则

第十 本办法由皮肤科质量与安全管理小组负责解释。

第十九条 医务人员行为是否造成或未造成后果以及后果的性质，由院专家委员会负责认定。

第二十条 本办法自十一月一日起试行。

博州人民医院 皮肤科

2012-10-20

皮肤科医疗质量单项扣分扣奖办法

（试 行）

为加强质量管理，规范医疗行为，确保医疗安全，配合我科《皮肤科质量与安全工作记分管理办法》的贯彻实施。根据《医疗机构病历书写规范》和《博州人民医院医务科工作指控标准》等文件的精神，结合我科实际,制定医疗质量单项扣分扣奖办法如下：

第一条 门诊病历、处方及申请单

1、门、急诊病历书写不规范，签名不能辨认的； 2、处方书写不规范的；

3、特殊病人及小儿输液未注明滴数的； 4、申请单书写不规范，缺项目、缺诊断的。 第二条 病案首页

1、病案首页漏写或不规范书写诊断的； 2、病案首页漏填病理或过敏药栏的；

3、病案首页病案质量栏缺质控员手写签名的； 4、病案首页无本院医生签名的。 第三条 出院小结

1、出院小结书写不规范或无手写签名的；

2、缺患者入院时症状、体征的记录以及出院时该症状、体征的转归记录的；

3、出院小结中未记录主要治疗方案及主要药物的； 4、整段拷贝病历中的内容或者与诊断、治疗不相关的检验结果的;

5、出院小结中漏记病理诊断或缺“追踪病检结果”的。

第四条 住院志

1、入院超过72小时上级医师仍未审阅大病历的(≥2份则扣科室管理分0.2分)；

2、病历缺门诊重要阳性检查结果，或书写不规范、不完整的；

3、病历漏记或错记重要体征的；

4、大病历书写不规范,主诉未导出第一诊断，未书写专科内容及诊断依据的；

5、诊断书写不规范、不完整、排序有缺陷，或者缺伴发疾病及并发疾病诊断的；

6、与本次住院疾病相关的体检项目不充分的，与鉴别诊断有关的体检项目不充分的；

7、无医师签名或无陈述者签名的。 第五条 病程记录

1、诊断依据记录不规范、不完整的； 2、诊疗计划无针对性、无具体内容的；

3、病程记录无手写签名或未如实记录患者重要体征，未及时记录患者病情变化的；

4、阳性检查结果无分析及处理措施的； 5、停止或更改医嘱在病程中无反应的；

6、诊断不明确缺鉴别诊断和进一步具体检查意见的； 7、病程中未反应会诊意见的；

8、上级医师（含带教老师）未及时冠签的；

9、上级医师及主任查房未按要求书写,无病情分析、无具体指导意见的；

10、无术者术前查房或手术指征记录，或手术指征和治疗方案分析无针对性的；

11、术前查房及讨论记录缺术前异常检查结果记录和分析，未记录所采取的诊疗措施的；

12、术后首次病程记录或手术记录缺专科内容，漏记重要治疗及观察内容的；

13、术后未连续书写三次查房记录(含一次上级医师查房记录)的；

14、有创操作记录或各种知情同意书书写不规范的； 15、抢救记录内容有缺陷的；

16、死亡、疑难病例讨论未按要求书写或讨论本中内容及意见未及时在病程中反应的。

第六条 会诊记录

1、会诊医生未签名或书写不规范；会诊申请单未记录会诊目的及理由的；

2、会诊医生不认真书写或缺会诊意见，会诊记录缺诊断、意见不具体、或字迹潦草，难以辨认的；

3、 住院医师会诊的(急会诊除外,违反此条扣科室主任0.2分)。

第七条 医嘱

1、医嘱书写不规范或者代签名的(≥2处则扣科室管理者0.2分)；

2、医嘱无本院医生手写签名的；

3、开医嘱时间与医嘱的实际时间不相符或时间错误的(抢救病例除外)。

第 检验单

1、检验报告单贴错病历，检验报告单书写不规范、缺项目、缺诊断的；

2、检验报告单未在24小时内粘贴在病历上的； 3、归档病历遗失检验报告单的； 4、病检结果未在规定时间内归档。 第九条 交报告

1、交记录每少记一次的(≥2次则扣科室管理者0.2分)；

2、交漏签名或时间的；

3、危重病人学生代书写、代签名的(≥2处则扣科室管理者0.2分)；

第十条 病历归档 1、病历晚归档＞3天的； 2、不按时报出院病历数的。 第十一条 皮肤科相关检验人员管理 1、 不按时发送报告单的；

2、 检查报告单缺专业描述及专业诊断提示的； 3、 检查报告单书写不规范,缺签名、缺时间的。

第十二条 院感、公卫

1、 一类手术切口感染率＞5%的(≥2份则扣科室管理者0.2分)；

2、 迟报传染病疫情卡的。

第十三条 凡违反上述条款之一者,每人次扣当事人20元。上述条款每累积达五次者，则按《皮肤科质量与安全工

作记分管理办法》（试行）第十二条记当事人1分。

第十五条 归档病历为乙级病历的，扣个人100元。 第十六条 本办法由皮肤科质量与安全控制小组负责解释,自十一月一日起试行。

博州人民医院 皮肤科

2012-10-20

附件1

博州人民医院 皮肤科 质量与安全管理记分通知书

编号： 〔年〕

：

您于 年 月 日 （描述不良执业行为的事实） ，该行为违反了《皮肤科质量与安全工作记分管理办法》第 条，对您不良执业行为记 分。如有疑问，请于1周内提出申诉便于复核。 并请您在今后的执业行为中及时整改。

签发人：

签收人：

博州人民医院皮肤科质量与安全管理小组（制）

年 月 日

备注：本通知一式二份，一份留存于签发部门，留存于《博州人民医院皮肤科质量与安全管理记分档案》；一份交由当事人。

附件2

博州人民医院质量控制管理办法摘要

科室行政管理工作质控标准

序号 1 2 内 容 扣 分 标 准 殊情况不参会或不签到扣1-3分 每缺一项扣1分 检查措施 查记录 查记录 能及时全面准确地传达院周会精神，并要求不及时传达扣3分，科室人员无特参会人员签到 科室每月要有工作计划小结，能总结本月工作成绩，找出存在问题，制定改进措施 有科室对个人的质控标准和结果，质控内容3 包括工作任务、质量、医德医风及劳动纪律等 4 积极参加医院精神文明活动和公益性活动 5 无质控标准扣1分，无检查结果扣1分 少参加1人次扣1分，科室未安排扣5分 扣1-3分 一次未按时限完成扣2分 查记录 查记录 查记录 查记录 核对实情 每周安排一次政治学习，学习要有医院当月缺一次学习或学习内容不全视情节安排的学习内容和下发的文件精神 6 每月上报一篇新闻稿件 7

每月进行一次“八防”教育，杜绝治安案件凡发生一起治安案件或火灾事故或和火灾事故的发生 重大隐患

医德医风质控标准

序号 内 容 扣 分 标 准 检查措施 人人会背《医务人员医德规范》、“八1 会背，80%以下每低10%扣0.5分 随机抽查2人 不准”、“十不准”规定 每月一次医德医风教育、讲评，并做2 无教育讲评扣5分 查记录、调查职工 好廉洁自律登记 视情节一起扣当事人3-5分，科主听举报调查核实（ 3 被举报服务态度不好 任（护士长）3分 含意见本） 4 在工作中能使用医院《服务规范》 不用扣2分 查2-4人、调查病人 发现认定一起，扣当事人15分，科5 有侮辱病人的行为和言论者 听举报调查属实 领导5分，并视情节给予相应处理 发现认定一起，扣当事人5-15分，6 与患者争吵、谩骂、打架者 科领导2-5分，并视情节给予当事听举报调查落实 人相应处理或离岗培训三个月 发现认定一起，扣当事人5-15分，接受患者及其家属的吃请、礼品、红7 科领导5分，并视情节给予当事人听举报调查落实 包等 相应处理或离岗培训三个月 8 每月好人好事有记录 无扣2分 查记录 不开与病情无关的药品、检查、人情9 违反一次扣2分 听举报调查落实 假条 接待患者能做到解释耐心、骂不还口10 违反一次视情节扣5-10分 听反映调查核实 ，打不还手 11 患者满意度达90%以上 不达标，每低10%扣1分 按调查记录表 12 违反医德规范其它条款 酌情扣1-10分 查记录

劳动纪律质控标准

序号 1 2 内 容 扣分标准 会议迟到一次扣3分 检查措施 查记录 抽查 查记录 查记录 查记录 查记录并核实 调查核实 检查落实 按时参加医院的各种会议，大会到会率：临床、医技不达标视情节扣1-3分科≥30%，行政后勤科≥50% 工作期间衣、帽整齐、挂牌服务，不穿高跟硬底鞋，一项不合格扣1分 不浓妆艳抹，不穿工作服出医院病区 不符合扣2分 3 各科有考勤记录，能如实反映人员在岗情况 5 上班时间做与工作无关的事（不能带小孩） 6 不参加者 科主任护士长急救小组成员要始终保持通讯工具畅通，离开博乐市区要向主管领导请假 4 遵守劳动纪律，不脱岗、串岗、不迟到、早退、矿工 违反一项扣3分 发现一人次扣1分 分 一次扣5-10分 违反一次扣3分 开会、检查工作，无特殊情况迟到、早退，不到会、违反一次视情节扣1-57 工作人员之间打架、吵架、无理取闹影响工作者 8 卫生质控标准

序号 1 2 3 扫完毕 内 容 坚持每周1次卫生大扫除制度,下雪时雪停两小时内必须清扣 分 标 准 1次不扫扣3分 检查措施 当日查 每月一次 抽查 门诊各诊室、病区及办公室内地面干净,门窗光亮,无蛛网、1项不合格扣3分 污物、烟头 科室医务人员办公室、值班室的门窗、暖气、桌椅、沙发、一项不符合要求扣2床、床头柜、洗手池、工作台、治疗台等符合卫生要求 分 开水房、卫生间、洗手间无污垢，走廊、楼梯台阶、灯具、一项不符合要求扣24 扶手、门窗、暖气、水池、隔档、地面、墙壁无污物，无抽查 分 垃圾、痰迹、果皮、纸屑 5 病区走廊发现烟头 6 各科室生活垃圾、医疗垃圾按要求分开处理 7 病区和病房病人抽烟 8 办公室地面发现烟头 发现1个扣1分 违反一次扣5分 发现1次扣1分 发现一个扣1分 每月一次 抽查 抽查 抽查

综合治理质控标准

序号 内 容 1 科室每月进行一次普法（八防）教育 2 职工酒后上岗影响工作，造成不良影响 扣分标准 教育不落实扣2分 扣个人5分，年终不能评为先进 检查措施 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 查记录 依据医院视情节扣10分 管理办法查工作管理记录 查记录 视情节扣5-10分，并3 科室对综治工作重视程度不够，造成患者或职工钱物丢失 纳入年终考核 4 工作存在严重安全隐患，造成一定损失和不良后果 视情节扣5-10分 报司法机关处理，并视5 本院职工（含子女）有偷盗行为发生 6 本院职工（含子女）无故损坏公物，照价赔偿 7 职工之间打架、吵架造成不良影响及后果 8 职工因打架，酗酒，偷盗等原因被拘留 职工地下室、门前小屋不按医院要求加固门锁造成物品被9 盗，摩托车、自行车等不按医院规定停放在指定车棚内丢失，均由本人承担责任。造成治安案件，使医院声誉和利益受到损害 10 职工汽车、摩托车、自行车等违反医院规定停放在病区 发现一次扣1分 情节进行离岗培训或扣5-10分 并视情节扣5-10分 主要责任罚款10分，次要责任者5分 视情节扣10-20分 博州医院“一合两保”工作质量控制标准

序号 内 容 医保经办人员和相关医务人员必须熟悉医保业务，建立健全有关工作制度。 监管机构如需查看参保患者病历及有关资料、询问当事人等，应积极配合。 设置“一合两保”宣传栏和投诉箱，每月定期公示新农合住院费用和补偿情况。 参保人员就诊时，医务人员应认真进行患者身份和证件（身份证或户口本、社保本、合作医疗本）识别，不得弄虚作假、冒名顶替。发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时，应拒绝记帐，扣留医疗保险证件并及时通知医保科。对入院时不能及时出具身份证（或户口本）和医疗证等有效证件的医务人员应在工作日期间及时通知医保科。 医务人员应积极宣传社保、新农合相关医疗及规定，热情为参保或参合患者提供咨询服务。 在收住精河县、温泉县新农合患者入院时，未办理《转诊转院通知单》的，医务人员应督促患者5日内回当地合管办办理《转诊转院通知单》 准确、及时为“一合两保”患者实行即时结报，不出现补偿计算错误，按规定及时进行补偿登记。及时向参保人员提供住院费用明细单、出院结算单、结算等材料。 医务人员应坚持“以参保病人为中心”的服务原则，对于参保人员投诉工作人员态度恶劣的，应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。 医务人员应为参保人员提供医疗保险本密码修改和个人账户余额的查询服务。 医务人员必须在住院登记薄上详细登记参保患者的单位、住所、病种、医保编号等有关信息。 扣分标准 检查措施 1 2/项 检查 2 2/项 检查 3 3/项 检查 4 2/项 检查 5 2/项 检查 6 2/项 检查 7 3/项 检查 8 9 1/项 2/项 检查 检查 10 医务人员应严格执行首诊负责制和贯彻因病施治的原则，不出现无指征用药、重复用药、不规范用药；无指征检查、重复检发生额的2倍 查等违规现象。收治的住院参保人员不出现挂床住院、空床住院。 病历记录真实、完整，病历书写与处方用药、诊疗项目相符。临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录相符。及时收存报告单的检验、检查项目，有相应记录的药品和治疗项目。 收治外伤患者住院时，要在病历中详细书写现病史，包括外伤经过，致病原因，患者是否饮酒、醉酒等要记录真实全面，不能模糊不清。 医务人员为参保人员提供医疗服务时，必须严格按照医疗服务相应的标准收费，收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致。药品名称按基本医疗保 3/项 2/项 检查 11 检查 12 检查 3/项 13 检查 险药品目录的通用名开具，诊疗项目按基本医疗保险诊疗项目目录名称书写。 收费记账准确，不违反物价部门规定。及时将当天就诊费用录入信息系统，住院实行一日清单制，且医嘱单必须与收费清单相符。用药、辅助检查、治疗等不出现多收费、乱收费、分解收费、变相收费等事项。 医务人员为参保患者提供目录范围外的医疗服务时，应事先征得参保人员或其家属同意，并签订注明医疗服务项目或药品名称的文字协议。 严格执行双向转诊制度。因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保患者办理转诊手续，根据患者病情指定与监管机构签订协议的区内二级及以上定点医疗机构，同时应告知参保患者在监管机构办理备案手续。转院率控制在15%以内。 参保人员在住院期间，确因技术设备等条件不能做的项目，医务人员应为其开具外院指定项目检查建议书，并告知医保科。费用由院方比照同级标准予以报销，同时上传社保局，社保局在费用结算中支付。 慢性病门诊治疗项目与疾病诊断、电脑记录相符、不超出治疗范围。 慢性病外配处方量、门诊慢性病治疗用药、出院病人带药按规定执行。参保病人出院带药3日用药量，慢性病7日用药量。住院外配用药量应与住院时间相符。外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖药剂科外配处方专用章。 医务人员不得重复检查或扩大检查范围，参合人员在其他同级定点医疗机构所做检查的结果，应充分利用，避免不必要的重复检查。 按照监管机构及我院制定的统筹基金定额标准严格控制住院次均费用。 医务人员要妥善维护安装的软件程序，接入社保信息网的计算机禁止访问、登陆其他任何网站，禁止安装游戏等娱乐软件。必须安装正版杀毒软件，工作日内每天杀毒，经常升级。不得因人为原因篡改和破坏社保数据。 对社保机构或合作医疗管理机构拒付的基金进行核实、责任到人。 发生额的2倍 14 检查 3/项 检查 3/项 检查 15 16 17 3/项 检查 18 2/项 2/项 检查 19 检查 2/项 检查 根据发生额实扣 20 21 检查 22 3/项 检查 23 根据发生额实扣 检查

医务科工作质控标准

序号 内 容 扣分标准 检查措施 每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，无工作计划记录扣2分，各种1 各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐记录不健全，每缺一项扣0.5查记录内容 全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结 分 重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项2 目，新技术等）及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施 做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医3 疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各漏档，无档案扣2分。登记不类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工及时，不全面扣1分 作 每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门4 诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月不按时检查上报扣2分，记录深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的内容不全面扣0.5分 问题 组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全5 院专业技术人员进行在职教育 ，每月组织一次院级业务讲座，做好学分登记 6 无计划扣4分，无落实措施扣4分 查记录内容 查记录内容 无记录扣4分，无具体落实措施扣2分 查记录内容 查记录内容 做好各种医疗信息资料的收集和整理工作，及时不按时，拖延时间，发现一备案归档，按时准确上报领导及相关部门 及时了解病区危重病人情况，并随时组织重大应次扣0.5分 查登记记录 7 急抢救工作及临床全院会诊讨论工作，制定各种应急措施实施预案 认真热情接待医疗服务投诉，并做好解释工作，组织抢救不及时扣5分 不按查登记记录，时组织会诊讨论扣1分 走访相关科室 8 及时召开医疗纠纷讨论工作，15日内作出书面答不按时，发现一次扣0.5分 查登记记录 复 9 负责医院医疗大事记的记载 未记录，发现1次扣0.5分 查登记记录

入 院 病 历 序号 内 容 扣分标准 检查措施 5分 5分 2/项 查病历 查病历 查病历 1 无住院病历（轮转、进修医师病历带教老师未签名） 2 住院病历未在24小时内完成 3 主诉描述有欠缺（症状、体征及持续时间） 现病史缺诱因，起病情况，主要症状的部位、性质、持续时间及程度，4 病情的发展与演变，伴随症状，与鉴别有关的阴性资料，诊疗经过，1/项 一般情况等 5 主诉与现病史不符 无既往史：过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术、外6 伤及输血史。个人史：出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史，婚育、月经史。家族史：父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病 7 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 2/项 8 无辅助检查记录 9 无专科检查（内科参照与诊疗相关的系统检查） 10 专科查体记录有缺陷（内科参照与诊疗相关的系统检查） 11 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 12 缺医师及审阅者签字（一般≤72h，急诊除外）和确诊日期 13 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 2/项 3/项 2/项 2/项 2/项 1/项 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 1/项 查病历 2/项 查病历 查病历 病 程 记 录 14 首次病程未在患者入院后8小时内完成 3/项 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 15 首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 2/项 16 17 患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。入院后3天内无连续病程记录 首次上级医师查房录中无病情评估（相当于原首次病程录中的病例特2/项 2/项 点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析） 3/项 3/项 3/项 18 医师在交后24小时内未完成记录或无记录 19 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 20 对危重患者不按规定时间记录病程 21 疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录，讨论无摘要 2/项 22 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 23 特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无病情评估分析、无知情同意书或无患者/家属、医师签字 3/项 3/项 3/项 24 伴合并症的中等及以上手术无术前讨论记录 25 新开展的手术及大型手术无科主任授权或授权的上级医师签字确认 2/项 26 无麻醉记录 27 无手术记录、或术后24小时未完成手术记录 28 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 29 无死亡抢救记录 30 抢救记录未在抢救后6小时内完成 31 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 3/项 3/项 2/项 4/项 3/项 2/项 32 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程、无阶段小结 33 无告知记录（至少三次），无术后告知，无病情变化、诊疗改进告知并签字 3/项 3/项 3/项 3/项 2/项 2/项 2/项 2/项 2/项 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 34 治疗或检查不当、违反抗菌药物应用原则 35 病情变化时无病情评估及处理改进的记录 36 检查结果异常无分析、评估及处理的记录 37 重要治疗未做病情评估分析记录或记录有缺陷 38 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行评估分析说明 39 无上级医师常规查房记录 40 上级医师查房无重点内容、上级医师未及时审阅并签字（主治24h、副高72h） 41 未及时会诊及书写会诊记录或会诊记录有部分项目未填写（空白） 2/项 42 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，无法签字或拒绝签字需加以说明 5/项 43 操作无记录 44 无术前小结记录 45 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 46 手术记录内容有明显缺陷（术者局麻手术有术后记录即可） 47 无术后记录（术后即完成） 48 无术前术者查看患者的病程记录 49 术后3天内无上级医师或术者查房记录 50 术后3天内无连续病程记录 51 缺出院前一天记录 52 缺出院前上级医师同意出院记录 53 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 54 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 55 无死亡讨论记录 5/项 5/项 5/项 3/项 5/项 5/项 3/项 3/项 2/项 2/项 1/项 1/项 4/项 出院记录、辅助检查、医嘱及书写基本要求 56 产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符 57 出院记录无主要诊疗经过的内容 58 无治疗效果及病情转归内容 59 无出院医嘱 60 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 61 死亡记录中未写明死亡原因 62 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；病人拒绝检查63 医师未详细交代记录并请病人/家属签字，病人/家属拒绝签字未加以3/项 说明；病人要求使用同级及以上医院检查报告单或其复印件医师未请查病历 5/项 4/项 2/项 2/项 4/项 3/项 1/项 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 病人/家属在此单上签字并将其保留于病历中 申请检查单无经治/带教医师签名，急诊申请单未标“急”时间未精确 到分钟，报告单摆放顺序凌乱（住院期间按时间近远、出院时按时间2/项 先后摆放） 65 医嘱（护理级别）与病情不符，检查报告单与医嘱或病程不吻合者 3/项 66 不规范书写、长期医嘱超过两张未及时重整 67 病历中摹仿或替他人签名 68 缺少护理记录或整页病历记录，造成病历不完整 69 涂改/伪造病历 70 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 71 字迹潦草、不易辨认 72 不按规定使用蓝黑墨水书写 73 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项 1/项 2/项 3/项 5/项 2/项 2/项 2/项 2/项 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历 查病历

医 疗 安 全 工 作

序号 1 内 容 扣分标准 检查措施 查记录 认真学习医疗卫生有关的法律、法规，部门规章及诊疗护理规范常识、无记录扣2规范自己的医疗行为，做到依法行医。各科室每月有一次学习记录 分 牢固树立预防为主，防患于未然的工作方针，把各项预防工作真正落2 实到实处，最大限度的防止各类医疗纠纷的发生。各科室制定本科室防范医疗事故措施。 3 牢固树立“以病人为中心”全心全意为人民服务的思想。 各科室应加强对本科室专业技术人员的培训工作，努力提高技术水平4 和实际工作能力，熟练掌握本科室各类常见病、多发病的诊疗常规，无记录扣5及各类危重病人的抢救。全面提高科室工作人员的业务素质，查业务分。 学习和培训记录 5 不进行违背原则及无指征用药、治疗和手术，无特殊情况常规手术前一项做不到准备不超过三天 扣3分 质控×2 查门诊病历及相关单据 重查 查记录 未指定的扣5分。 查记录 加强医德医风教育，加强职业道德建设，转变服务观念，敬业爱岗，一项做不到扣2分 查记录 6 同一个人同样的问题连续出现

医疗查房质控标准

序号 1 内 容 扣分标准 检查措施 不定期抽查及询问病人 坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日一次，主任医发现少一次师每周一次、副主任医师每周二次 术后病人、特殊检查的病人、危重病人应随时查房，若不能坚持或委托他人查房 扣1分 2 发现扣5分 查记录 发现一次扣2分 未完成者扣2分 查记录 查记录 3 注意查房艺术，注意查房质量，查房中敷衍了事，马虎不认真者 4 夜间值班医师，后，根据记录，寻查重点病人

业 务 学 习

序号 内 容 扣分标准 检查措施 缺一项扣2分 1分 查记录 查记录 查记录 1 科室内每月进行一次业务学习，并有记录 2 个人必须有业务读书笔记，住院医师每月二篇，主治医师以上每月一每少一篇扣篇 3 院内业务学习主讲1次加5分，（作为年终个人评优、科室评优的依据）

病 历 讨 论

序号 1 2 诊的交全院讨论 未及时记录的于抢救结束后6小时内补记齐全 大手术，新开展的手术，高危患者手术，新开展的诊治项目，必3 须进行术前讨论和诊治前讨论，并详细记录与讨论本中，摘要记无记录一项扣5分 查记录 录于病历中 4 死亡病历必须于病人死后一周内进行讨论，并将讨论结果上报医务科备案 未按时完成扣5分 查记录 内 容 扣分标准 检查措施 新入院病人3日内确诊，不能确诊的交科室内讨论，科室难以确不能按时完成延疑难、危重病例必须随时组织讨论、记录，抢救记录随时完成，未能按时完成一项扣10分 查病历 误诊断者，扣5分 查记录

会 诊 制 度

序号 1 2 内 容 扣分标准 检查措施 查病历 查病历 院内紧急会诊必须15分钟到位，普通会诊24小时完成。申请单位注明3不能按时完个时间（会诊单开出时间，会诊医师收到会诊单时间，会诊到位时间） 成扣2分。 会诊结束后及时书写会诊记录，记录应详3细全面（病史、查体、辅助不能按时完检查结果、诊断、进一步检查项目、治疗方案等） 会诊医师原则上应由 科室主任、副高以上专业技术人员、主治医师以 上专科技术人员来担任，紧急会诊时科室内特殊情况无上述专业技术人员，住院医师也可参加会诊

成扣2分。 做不到扣2分 查病历

门 诊 工 作

序号 内 容 扣分标准 上述情况如发现，扣该科检查措施 门诊坐诊医师必须事从事临床工作年满3年以上的住院1 医师或主治医生，孕妇、哺乳期妇女，离岗培训工作人员、进修医生不能选为坐诊医师 2 3 工作迎接病人 家门诊的工作人员 严格按照医院规定的坐诊时间上、下班，遇特殊情况不能4 坐诊时需报请相应科室主任及门诊部主任批准，并安排好扣责任人5分 顶替人员，不能造成空岗想象，对于出现空岗现象的 5 坚持“无节假日医院”的工作 对于节假日无故不上门诊的工作人员按旷工处理 经调查核实后，扣发当月药品促销商禁止进入门诊各诊室，若坐诊医师同促销商劳务费，对于屡教不改的，6 查记录 存在药品促销的不正当关系 取消其处方权，日后根据个人表现再进行决定 严格执行门诊病历书写制度，凡来院就诊的病人，包括7 夜间急救中心病人到相应科室会诊，进一步处理的病人必须书写门诊病历 一次未书写门诊病历扣5分 查记录 查记录 检查 查记录 科室主任2分，并限期改正 查考勤 查记录 门诊各部门工作人员提前15分钟上班，并作好各项准备每迟到一次扣3分，累计5次以上按矿工1天处理 一次扣3分 严格执行专家及专科坐诊制度，对于无故不上专科、专发现一次扣3分，迟到早退 处方点评质控标准

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 二 1 2 3 4 5 6 7 8 9 三 1 2 3 4

一、有下列情况之一的判定为不规范处方（一项/次扣2分） 处方的前记、正文、后即内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认的 医师签名、签章不规范或者与签名、签章留样不一致的 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药师签名，或者单人值班调剂未执行双签字规定） 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月的 西药、中成药与中药饮片为分别开具处方的 未使用药品规范名称开具处方的 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的 用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句的 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 开具处方未写临床诊断和临床诊断书写不全的 单张急诊门诊处方超过五种药品的 无特殊情况，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国 家有关规定的 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 中药饮片处方药物未按照“君、臣、左、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、 煎煮等特殊要求的 有下列情况之一的判定为不适宜处方（一项/次扣5分） 适应症不适宜的 遴选的药品不适宜的 品剂型或给药途径不适宜的 无正当理由不首选国家基本药物的 用法用量不适宜的 联合用药不适宜的 重复给药的 有配伍禁忌或者不良相互作用的 其他用药不适宜情况的 有下列情况之一的判定为超常处方（一项/次扣10分） 无适应症用药 无正当理由开具高价药的 无正当理由超说明书用药的 无正当理由为同一名患者开具2种以上药理作用相同药物的