川沙新镇总工会在职职工帮困救助申请表 （助学）
（请按照背面填表说明认真填写） 申请日期 姓名 朱建国 住房类型 其它 年 月 日 民族 性别 政治面貌 职工编号 身份证号 其他联系方式 工作单位 家庭其他年收入 关系 政治面貌 出生日期 出生日期 困难类别 健康状况 工作状态 工作时间 劳动合同签订时间 合同期限 劳模类型 单位性质 所属行业 婚姻状况 企业状况 户口所在地行政区划 身份 医保状况 妻子差需长期服药，不能进行工作，母亲瘫痪在床。 户口类型 是否单亲 医保状况 单位或学校 住房面积 家庭住址 手机号码 邮政编码 本人月平均收入 家庭成员情况 姓名 家庭年度总收入 身份证号 家庭人口 家庭月人均收入 健康状况 月收入 是否有一定自救能力 主要致困原因 次要致困原因 是否为零就业家庭 其他(文字描述) 企事 业 单 位 行 政 （盖章） 意 年 月 日 见 基层工会意见 （盖章） 年 月 日 工 会 联 合 会 意 （盖章） 见 年 月 日
填表说明 1、困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外至困户”。 2、政治面貌：请填写“党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3、身份证号：必须15位或18位。 4、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 5、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6、住房类型：请填写“承租单位公房”、“廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。 7、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。 8、劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”或“其他”。 9、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。 10、户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11、单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 12、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 13、是否单亲：请填写“是”或“否”。 14、医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”、“其他”。 15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。 16、主要致困原因：请填写“本病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、 “子女上学”、 “其他”。 17、次要致困原因（最少0项，最多3项）：请填写“本病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、 “自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”。
