中国社区卫生服务趋势和发展研究

中国卫生事业管理２∞２年第１期（总第１６３期）　【探索与改革】　中国社区卫生服务趋势和发展研究　鲍勇　高修银　徐继承　邱婷婷　吴永平　沈伟珍　凌云　（１．徐州医学院全科医学系，２２１００２：２．上海市彭浦社匪卫生服务中心）　［摘要：文章对中国目前的社区卫生服务状况进行总蛄，提出了具有借鉴作用的服务模式　并叶阻碍发展的关键问　题进行了探讨．为夸后社区卫生服务的发展提出了建设性的意见。　关毽词］社区卫生服务：模式；可持续发展　：中囤分类号］Ｒ１９７．１　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　：文赫标识码：Ａ　［文章编号］ｌ０叭４６６３（２００２）ｌＪ１　［１（］０４　０６　Ｔｒｅｎｄ　ａｎｄ　Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ．　２００２；１８（１）：０４～Ｏ９　Ｂａｏ　Ｙｏｎｇ　ｅｔ　ａｌ／／Ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ　ｔｈｅ　ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ．ａｎｄ　ｂｒｏｕｇｈｔ　ｆｃＩｒｗａｒｄ　ｔｈｅ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｍｏｄｅｌ　ｔｈａｔ　ｃｏｕｌｄ　ｈｅ　ｕｓｅｄ　ｆｏｒ　ｒｅ￣ｅｒｅｎｃｅ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ａｌｓｏ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ　ｓＯＩｉｌｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ　ｔｈａｔ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｅｄ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐ—　ｇｏ．ｅｔｉｔ。｛ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｅａ［ｔｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ．Ｓｏｍｅ　ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｉｄｅａｓ　ｗ盯ｅ　ｇｉｖｅｕ　Ｌｏ　ａｄｖａｎｃｅ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅ［ｏｐｖａｅｎｔ　ｓｅｒｖ１ｃｅ．　ｃｏｍｍｕｍｔｙ　ｈｅａｌｔｈ　Ａｕｔｈｏｒｓ’ａｄｄｒｅｓｓ　Ｘｕｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ．Ｘｕｚｈｏｕ．Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ．Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｅａｈｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ　Ｍｏｄｅｌ　Ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅ　社区卫生服务是社区建设的重要组　纳＾各级卫生行政部门的重要议程”　这　上，为老人提供了综舍性，连续性和协调　成部丹，是在领导、社区参与，上级卫　些讲话为社区卫生服务的开展和发展奠　性的卫生保健服务．取得了明显的社会效　生机构领导下．以基层卫生机构为主体，　定了基础。　益和经济效益。１９９６年起步的济南市社　合理使用卫生资辑和适宜技术，以健康为　１９９９年，卫生部，国家计委，教育部、　区卫生服务连年进步ｔ在４个城区４５个街　标准，共建立了功能较台理又方便社　中心、家庭为单位、杜区为范围、需求为导　民政部、财政部、人事部等１０部委联合发　道、３６４个居委会辖区内，援规划要求和　向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾　布《关于发展城市社区卫生服务的若干意　统和脆弱人群为重点，以解决社区主要同　见》的文件，指出“杜区卫生服务是为民办　区居民的８８个社区卫生服务中心和服务　题、满足杜区基本卫生需求和需要为目　实事、办好事的德政民心工程，是维护社　站，服务覆盖了１００　的人群。深圳市将社　的　融预防、医疗、保健、康复、健康教育、　会稳定和促进国家长治久安的重大决　区健康工作作为跨世纪改革工程，通过３　计划生育技术指导为一体的，提供有效、　策”　该文件制定了发展社区卫生服务总　年的运作　以事处为单位的覆盖率　经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。　体目标的基本原则．要求各地构筑面向２１　已经达到１Ｏ０　。　社区卫生服务的晟终目的是保护居民健　世纪的　适应社会主义初级阶段国庸和社　但是，鉴于各地社会经济发展的差　康和提高居民生活质量，它是社会经济发　会主义市场经济的现代化城市卫生　异，社区卫生服务的发展相当不平衡。对　展和社区文明建设的必要条件和重要组　服务体系，到２０００年基本完成社区卫生　社区卫生眼务的认识滞后，服务面不广、　成部丹，是维护社会发展人力资源生产和　服务的试点和扩大试点工作　部分城市应　层次不深，全科医学培养没有形成台力，　再生产的基本保证　也是体现国家和民族　基本建成社区卫生服务体系的框架；到　投人的补偿机制不到位　管理映乏规范性　兴旺发达的一个重要标志　２００５年各地基本建成社区卫生服务体系　等问题都不同程度的存在，所有这些问题　中国社区卫生服务的雏形可以追溯　的框架　部分城市建成较为完善的社区卫　严重地制约了社区卫生鼹务的开展和发　　到１９８１年中美两国专家在上海县进行的　生服务体系；到２０１０年在全国范围内建　展。卫生服务调查，但直到１９８８年．Ｄｒ．Ｒａ一　成较为完善的社区卫生服务体系　成为卫　】ａｋ㈣鉴此　急需对中国目前社区卫生服务　ｒ建议中国开展全科医学后，我国　生服务体系的重要组成部分，使城市居民　的现状进行全方位的研究　总结各地社区　索，探讨阻滞社区卫生服务发展的瓶颈问　的卫生服务工作才有了实质性的进展。　能够享受到与经济社会发展水平相适应　卫生服务发展的现状和可持续发展的因　２９９７年全国卫生工作会议作出的《　的卫生服务，提高人民健康水平。　、关于卫生改革与发展的决　通过３年的运作　社区卫生服务在广　题，提出深层次发展社区卫生服务的　定ｊ，１９９６年总在全国卫生工　度和深度方面都有了很大的发展。北京市　性建议，　作会议上作了讲话，要求　加快卫生管理　构架“领导，部ｆ］协调，街道搭台，卫　１　目前社区卫生服务的发展趋势　、卫生服务体系和卫生机构运行机制　生唱戏　社会参与”的社区卫生服务格局．　１．１对社区卫生服务的组织领导比　试点和推广适台老年健康保健　较重视　已经形成“领导　部门协调，的改革步伐，积极推进城镇职工医疗保障　积极探索、　制度改革　”总理也指出“积极发展杜　服务的“社区医疗保健合同”制度　上海市　街道搭台，卫生运作，社会参与　的杜区卫　区卫生服务，建立功能合理、方便群众的　在医疗　预防、保健，康复、健康教育和健　生服务格局，为社区卫生服务的可持续发　卫生服务网络，是卫生事业发展的必然趋　康促进等方面开展了数ｌ０种社区卫生服　展奠定了良好的基础。　势”．要求　社区卫生服务体系的建设，要　务形式　在为老年人建立健康档案的基础　１．１．１领导重视　组织阿络逐步完善　政　・　・　维普资讯 http://www.cqvip.com

府对社区卫生服务的组织和领导＋是城市　经出现。综观目前全国的社区卫生服务网　在西安市依托有条件的企业卫生机构盘　社区卫生服务是否能够启动和实施的关　络模式＋主要有以下几种形式：　活医疗卫生资源＋为当地的居民提供社区　键因素　研究发现在社区卫生服务管　１．２．１三级网络模式（网络式）　这是调　卫生服务．已经具有较好的杜会效益和经　理方面工作力度较大，从总的情况来看，　查发现的主要服务网络模式，指在三级医　济效益　城市对社区卫生服务比较重视，形成　疗同健全的城市（上海、北京、天津），通过　１　２．４家庭病床网络模式（直通市）＝家　领导杜区卫生服务的环境。有近　区医疗预防中心，街道社区卫生服务中　庭病床是中国较早的卫生服务模式＋８０　８０　（５３４／６６７）的城市下发了关于开　心，杜区卫生服务站构成社区卫生服务的　年代．卫生部在天津市召开了家庭病床现　展城市社区卫生服务的文件以及召开过　双向网络。在上海市，区一级成立医疗中　场会，推广这种服务方式　今天＋在社区卫　社区卫生服务的会议，近７０　的城市　心和疾病控制中心或形成医院集团；９５　生服务启动不好的中小城市，往往由二、　在区一级设立了社区卫生服务的领导或　所地段医院垒部进行功能转换＋建成社区　三级医院将延续的家庭病床科直接伸向　协调小组　区卫生部门具体负责城市社区　卫生服务中心（其中２Ｏ个是示范中心），　社区家庭　实际上，这也是二级服务模式。　卫生服务的组织和实施，包括制定和实施　中心进行组织结构改革，将原来街道【地　这种模式的优势也是能用最好的医疗资　有关的管理制度＝调查发现，城市中每１１　段）医院繁多的业务行政科室整编为　三　源为社区居民提供服务，双向转诊能成为　万人有１个社区卫生服务中心，每３万＾　部一室”、“四部一室”或。五部一室”的格　现实　在江苏省二、三级医院通过家庭病　有１个社区卫生服务站，基本达到了卫生　局；中心下伸社区卫生服务站，通过站点　床科和杜区居系＋不仅方便了社区居　部的标准　直接进＾家庭　上海市和天津市的社区卫　民，而且增加了医院的社会效益和经济效　１．１　２大城市挂帅，推动整体发展　天津　生服务事业动志发展表明，这种模式有较　益，但服务内容比较单调，“六位一体”的　市在全国较早地“，市的名义做　好的社会效益和经济效益。同时具有合理　综合性服务不能到位，有待进一步的完　出了《关于发展社区卫生服务的决定》，为　的卫生资源配置和畅通的绿色服务通道，　善。　发展社区卫生服务提供了强有力的　是现阶段最理想的服务网络模式＋是社区　１　２．５其它基层网络模式　许多地区还　支持；最近，市又发出了《关于进一步　卫生服务的发展方向。形成这种态势的主　有从原来的医疗站、工疗站、红医站等单　发展城市社区卫生服务的实施意见》，就　要原因（１）重视；（２）既往网络健全：　位转过来的社区卫生服务机构，这些情况　今后５年天津市社区卫生服务发展的总　（３）居民需求　又可“丹为：（１）基层资源利用式。在街道　体目标、阶段目标、发展思路，朴偿机制等　１．２．２二级网络模式（便捷式）　这也是　居委会支持下．利用闲置房屋开设站点；　关键问题提出了指导和实施意见；北京市　调查发现的主要服务网络模式（居第２　（２）卫生单位开放式　按照准＾原则．将系　连续４敞召开杜区卫生服务工作会议，不　位），即二、三级医院社区卫生服务科（全　统外的基层卫生单位转为社区卫生服务　断对杜区卫生服务工作进行总结研究和　科医疗科）、社区卫生服务站。这种模式是　站；（３）院站台一式。在医疗同点密集的地　发展　上海市９５家地段医院整体转型为　目前中国中等城市采取的社区卫生服务　方，站点设在卫生院内，或将卫生院转制　杜区卫生服务中心．使社区卫生服务上了　方式。这种模式的优势是能用最好的医疗　为社区卫生服务站，施行院内集中办公、　新台阶　资源为杜区居民提供服务，启动资金有保　院外分散服务的方式；（４）“四室台一式”　１．１　３小城市创新，迎来千姿百态。在构　障，双向转谚能成为现实，社区卫生』、力　在城郊结合部地区．将卫生室、合作医疗　建新型的社区卫生服务管理方面，苏　储备充足＝在保定市，通过二级医院下伸　站、计生服务室和社区卫生服务站四室台　州市提出了“两招一连　的构思，即“机构　的中心和站，有效地解决了双转的瓶颈问　一　这些模式的优势为：补充作用，资源有　招标、＾员招标，　城带乡、以乡促城、城　题＋以及启动资金和卫生＾力问题，社会　效和互补利用；发展是需要进一步的规范　乡连动，整体推进”：保定市吼　城市二级　效益明显，经济效益强劲　这种模式的起　和完善，并注意双向转诊问题。　医院为龙头，“事处为依托、厂企　因是因为我国中等城市一般无一级医院，　１　３社区卫生服务的运作机制基本一　医院转轨的社区卫生服务新形式”，鞭策　杜区卫生服务直接由二级医院在杜区建　致，　健康教育和杜区卫生服务调查为切　了杜区卫生服务的可持续发展｝探圳市按　点，方便易行。但必须注意和区域卫生规　人口．纵向和横向的“六位一体”服务在不　照　二级同架、重心下移、增加服务、方便　划协调，“便使卫生资源能得到合理配　同时期各有侧重．但宗旨是形成立体的服　居民”的原则，建立了健康服务的新型模　置，同时注意“六位一体”功能的逐渐体　务格局　式；成都市以突破和机制创新为重　现。　卫生部提出的社区卫生服务的最终　点，积极进行经营权和所有权分离的模式　１．２．３资源互补网络模式（互补式）　这　目标是　六位一体　的立体服务．从现阶段　探索．收到了较好的效果。　种形式主要是实事求是，依托有条件的企　的调查看，大城市开展的“六位一体”的服　１．２社区卫生服务网络模式不同．盘活　业卫生机构和地方卫生资源形成互补态　务内容充实且具有一定的探度，如家庭病　医疗卫生资源是共性．已经初步形成了　势，共同承担区域内的杜区卫生服务　很　床，家庭护理，活档管理、ｌ临终关怀．心理　心三级网络模式为龙头，各种运作形式　多城市的企业卫生资源非常丰富，该市的　咨询等　在上海市，杜区卫生服务人员深　齐头并进”的网络模式格局。　卫生行政部门就依托企业的卫生机构．进　＾社区家庭，积极推行“户藉制家庭预防　鉴于中国经济发展的不平衡．杜区卫　行结构调整，功能定位．台理布局，延伸服　保健服务”，试行“合同制家庭医生服务制　生服务运作模式不同。在经济较好的城　务　虽然服务模式有所不同，但提供的服　度　．开通“医疗保健电话热线”和“ＢＰ机　市，投＾较多，服务模式按惯性运转；　务方式基本一致，几乎都开展了门诊、出　呼叫服务”　中小城市工作做得相对较差　在一些中等城市，公开招标的竞争机制已　诊、家庭病床．健康档案的管理和使用等。　一些，目前开展的服务多是围绕医疗服务　・５・　维普资讯 http://www.cqvip.com

　３　２以健康档案为依据。健康档案是　在上海市、天津市等太城市．这些服务项　进行．开展的社区卫生服务不需的变　１革，有些服务不需要太系统的培训和理论　社区卫生服务的依据，凭借健康档案＋社　目已经在开展和正在筹备开展；在一些特　知识等，但已经在向深层改的服务迈进。　运作机制采取了下列过程：　区全科医生和护士可囡＾而宜提供系列、　殊的服务项目方面（如临终关怀），已经在　家庭　国际上引起了关注。　涮查发现，近７Ｏ　的社区卫生服务的　综合服务＝杜区健康档案分为个人、　４在医疗服务起步的基础上，要不　和杜区健康档案。（１）个＾健康档案是在　１．３１．３　重视切人模式，触发杜区卫生服　社区卫生服务个案调查中获得＋内容包括　失时机的逐渐将“六位”功能“一体”提供　过去史　个＾卫生问题、健　同时，还要实施特殊人群特殊服务和特殊　务运作机制　鉴于我国地域广阔，杜区卫　个体一般情况、　生服务的运作模式不能搞一刀切，一定要　康体检记录（三大常规、耳鼻喉专科）、卫　地区特色服务。社区特殊人群一般指老、残，这类人群易出现经济和卫生同　进行社区卫生服务调查，在摸清社区卫生　生问题干预记录、咨询指导记录　（２）家庭　妇、幼、【司题的睛况下，结台各地的具体情况，制　健康档案一般由个体健康调查和街遭共　题，是杜区的脆弱人群，应得到杜区的特　定自己的运作模式。　１　３　１．１　同提供，包括家庭遗传睛况，社会卫生问　别关注　特殊地区特色服务是由于各个地　社区卫生服务站　建立挡案为切＾１３（７Ｏ　）。　题．杜区给予的帮助和帮助的结果。（３）社　区都有自己的卫生问题，形式是直接Ａ户，建立档案；有条件的还　可以建立保健台同　这是早期社区卫生服　务的经典形式　优势ｉ方便、节约时间。范　例：在企业卫生机构“及基层卫生机构和　社区居民关系较好的地区　发展问题：缺　乏交流和沟通，容易碰到拒绝人户的问　题．注意和居民委员会的联合　】．３　ｉ　２　Ｕ健康教育和社区卫生服务为　切Ａ口（８０　）。利用各种机会（义诊、纳　凉、晚会等机会）和形式（群体和个体、正　式和非正式形式）对群众关心的健康问题　进行宣传和教育，在社区居民理解社区调　查的目的和意义的基础上，建立档案。优　势：可　起到消除误解、增加理解的作用，　能为社区医生上门进行健康档案的建立　打下基础．也能直接建立保健合同　范例：　在社区卫生服务新发展的地区，效果较　好　发展问题：注意形式，因时因地的引　导＝　１．３　１．３　ｃ｛预防服务为切人１３（３０　）。　形式是：原来有预防机构，在开展预防服　务的基础上，建立与社区居民的良好关　系，建立档案。优势：方便、节约时问、居民　容易接受。范铡：在原来有预防机构的地　区、效果较明显　发展问题　注意罐层趺发　展问题　不管用什盘作为切＾口，目的都是进　行社区王生服务的调查和档案的建立。调　查　普查最好，这样可以获得最太的卫生　信息，但丈规模的社区普查需要相当的＾　力，物力和财力，故采用重点调查的方法　可能是经济实用的．比如对杜区６Ｏ岁以　上人群进行揭查，不仅工作量小，而且能　很快得到社区最有价值的卫生信息　按照　１９９３年“国家卫生服务调查”内容，各地　的社区卫生服务调查内容应包括　社区居　民的一驶情况．经济生活分析，卫生习惯　状况．两周患病情况，慢性病和残疾状况　分析．居民就诊．急诊和住院情况分析　・　区健康档案包括社区内人１３、环境、卫生、　管理等方面的问题　根据以上档案、一个社区卫生眼务站　应有如下资料：社区人１３和行政区划资　料、居民健康调查表、健康调查统计分析、　社区卫生服务工作方案、健康教育计划，　个＾和家庭健康档案、保健合同、ｏ－６岁　儿童健康系统保健卡、６Ｏ岁以上老人健　康系统保健卡、传染病和非传染病人管理　卡及调查表、围产期管理登记薄．儿童免　疫接种卡和常规接种报表、冷链和疫苗管　理记录，会议和培训资料、工作总结和日　志。　１　３　３以医疗服务起步。虽然社区卫生　服务要以预防为主．但在起始阶段，医疗　服务往往是社区居民最需要的项目。广泛　开展医疗服务，提供社区居民最需要的服　务项目，可以使社区卫生服务具有可持续　发展的能力　医疗服务除进行门诊服务　外，重要的是开展家庭护理、家庭病床和　家政服务。根据日前的情况，医疗服务内　容分为基础医疗服务和发展医疗服务　１．３　３．１基础医疗服务　鉴于社区卫生　服务起步形式，８０　的社区卫生服务组织　主要提供下列ＨＥ务内容：疾病诊断、疾病　治疗，传染病管理，慢性病管理，住院，简　易门诊、家庭出诊，家庭访问，家庭病房，　测血压、肌肉注射、静脉推注，静脉点滴，　导屎，灌肠，护理指导，抽血，借手推车、换　药、褥疮护理、雾化吸＾、理疗，针灸，　罐、局封、推拿　小手术　插胃管，眼底检　查、清洁消毒、膀胱冲洗　吸氧，拆线、送药　等。研究表明，这些服务项目在绝太多数　地区已经取得了较好的社会效益和经济　敬益。　１．３　３．２发展医疗服务项目。导医、转　诊、家庭护理、假日服务、临终关怀、上门　预约、动态心电、Ｂ超、临终关怀，日间托　护、院前急诊、精神病管理、月子医院等。　点要根据自己地区的卫生问题提供特色　医疗卫生服务。　研究发现、目前已经在开展和正在筹　备开展的其它服务项目主要包括：（１）全　人群管理方面：社区建档、垒人群建档、重　点人群建档、重点』、群管理、家庭僵民服　务、２４小时热线电话、ＲＰ机呼叫　（２ｊ保　健方面：收费家庭合同、免费家庭合同、儿　童系统管理、儿童行为保健、儿童智力保　健、儿童口腔保健、妇女系统管理、老年保　健　（３）康复方面：院内康复、杜区康复、慢　性病康复、残疾人康复，视听语智力康复　（４）预防方面：计免接种、临床预防、健康　检查　健康促进、家庭营养指导　家庭卫生　服务　环境卫生服务、学校卫生服务，地方　病防治、寄生虫病防治　（５　Ｊ健教方面：健　教讲座、健教视听材料．健教评忻、计划生　育、计生宣传、性教育、婚前检查、婚姻指　导、避孕和人流等　１．３．５最终达到家庭医生制度　在提供　“六位一体”功能的基础上．建立家庭保健　合同，逐渐开展家庭医学服务．佳杜区居　民都享受到家庭医生服务　１．３．５．］　实行垛单式保健合同制度　嫌　单式保健台同主要在服务项目方面有区　别：一是基本服务项目，该服务项日太多　数是免费服务．包括（Ａ）台同生教后，为　家庭成员一般查体一次，以便建立健康档　案；（Ｂ）为６Ｏ岁以上的老年人建立特殊档　案，定期检查血压和尿糖；（ｃ）为蕊岁以　上的妇女进行乳腺自查培训和有关健康　知识ｆ（Ｄ）为儿童提供保健教育　二是优　惠服务项目．这类服务实行优惠价格．　（Ａ）包括免收挂号费；（Ｂ）优惠出渗费；　（ｃ）生化和物理检查较大医院便宜（１、１　一　２Ｏ　）　三是有偿特需服务项目，包括家庭　病床、家庭护理和家庭特需服务等。　１．３　５．２实行家庭医生服务制度　家庭　医生服务制度是目前国际上卫生服务的　维普资讯 http://www.cqvip.com

最终归宿．但国内开展这方面工作的地方　临床知识全科化、社区知识社会化。范倒：　目纳＾和准备纳＾的比例较高，但仅有少　极少，少部分地区（北京、杭州）正在进行　江苏省、河南省、湖南省等培养的模式　发　数的城市将社区卫生服务的深层趺服务　　尝试．经验尚不能推广。主要做法是：选择　展研究：逐渐纳人高层次培养模式。内容（如家庭病床、健康台同）纳＾到职工　　社区卫生服务纳＾医　性的培养一定数量的全科医生，对社会公　１　４．４高层次培养模式。主要培养对象：　医疗保睦（天津市）进　疗保险较好的城市（上海市和深圳市）支　布全科医生的质量、素质等基本情况．由　具有本科以上学历的在职医生。方法：　社区居民选择自己的垒科医生，双方签定　行蚰个月系统的学习和实践垒科医学知　付方式比较。一定的暇务台同．定期对服务和需求进行　识。目的：使其达到具有中国特色的生科　上海市：住院（包括退休＾员）设起付　评估。　医生标准＝范例：上海市、天津市和北京市　线．对退休』、员来说．退体时间不同起付　１．４牡匡卫生服务的』、力培养正在引起　等培养的模式。例如，在天津市一市　标准不同；门诊（包括退休人员）的起付线　根据年龄的差异制定不同的起付标　重视．先期培养正在实施，中期培养计划　《关于开展垒科医学教育工作的实施意　不同．正在制定，立体培养格局正在形成　见》等５个文件，在和经济方面对全　准。　深圳市：住院是共济基金支付００　，　在所调查的城市中．提供杜医卫生服　科医生的培养提供了强有力的支持　在全　　；门诊是十人帐户支　务的卫生技术人员比例一般是临床医师　国率先开展了全科医生技术职称的评审　个人现金支付１０退休人员是住院共济基金支付９５　，　和医士：护士和护师：专职预防保健』、员：　工作，到目前为止，已通过评审考试认定　付｝医获＾员大约是３：２　５：１　５±３，目前提　的全科医生』、数３６７』、，其中高级２０２＾。　个人现金支付５　。　　供社区卫生暇务的卫生人员学历基本上　职祢评定不仅稳定了社区卫生服务队伍，是专科以下的人员，职称多为初级（调查　而且促使现岗全科医生的素质不断提高，　认为服务＾员应为中级）。　一总的来讲，杜区卫生服务纳人医保是　个比较复杂的问题和操作过程．涉　知识结构不断完善，更为今后建立适台我　及到服务管理者和资金管理者两方面的　城市卫生　研究发现．有７０　左右的城市开展过　国国情的垒科医生准＾制度进行了有益　协调和沟通。从全国来讲．的改革和发展相对滞后于医疗保险制度　针对医生的全科医学培训．６Ｏ　的城市开　的探索。　在医疗保险总体框架确定下来　展了针对杜区护理和防保人员的全科医　１．５对社区卫生服务筹资的认识一致．　的改革，学培训．但培训工作并不是卫生部要求的　筹资渠道正在扩展，筹资力度正在加强．　后．社医卫生服务纳＾医保的难度会相当　全科医学的培训，在小城市（１ＯＯ万』、口　有所保障．正在完善多渠道、多层次　大　上海和深圳的成功经验是卫生管理与　以下）．培训工作开展的更步。经过大量的　的补偿机制格局。　宴践研究．目前国家存在的不同培养模式　包括以下几种：　筹资管理双方的密切配台和良好协调．给　　调查发现．６Ｏ　的市对社区卫生　其它城市提供了重要的启示。服务进行了经费的投＾．主要是在社区基　２社区卫生服务存在的主要问题　些地方认为杜区卫生服务是　１．４．１　教育管理培养模式＝主要培养对　本预防保健上给予经济投＾，反映了　２．１观念和认知问题　象：高校师资力量、全科医学和社区卫生　以基本预防保健作为社区经济投＾的重　一但执行　暇务的管理者　目的：掌握全科医学的基　点　７０　的城市为社区卫生服务投＾　卫生行政的事情　文件已经下发．检查和评价没有标准，配　车概念和基本知识．明确全科医学的意　启动经费，支持社区卫生服务发展初期所　是另外一回事．义．掌握全科医疗服务的特点．从而为其　需要的资金　５０　的城市的投＾社区　套支持多为空白。卫生部门一轰而　缺乏可持续发展性　医务＾员由于昕　支持社区开展健康教育活　上．决策垒科医学服务提供理论上的支持　模　健康教育资金，０　５　在单位的未改变，本＾观念未改变．　式：高校师资的台成和杜区卫生管理者的　动。在经费投人的数量方面相差较大（台成　范例：上拇市　北京市和天津市正在　元一１０元）　全科医学素质低，服务缺乏深层次和主动　培养。发展研究：将预防医学和临床医学　科医学』、才。　有近７Ｏ　的城市认为目前社区卫生　性　杜区居民观念虽正在改变．但传统的　对价格的意见更加明显　这些意见的背景　钱买健康的意识很差。　的高层次人才进行整台，培养高层次的全　服务的价格需要做比较大的调整．小城市　花钱保健康的观念仍很强烈．自己花　ｌ　４　　２社区医务人员的培养问题　在职转岗培训模式。主要培养对　是社区卫生服务的补偿主要通过业务收　２象：目前在岗的从事社区卫生服务的医务　＾．因此希望提高社区卫生服务的价格是　仅步数城市有培养．多数城市是　凡员．方法：可　采用半脱产轮训方式，实　必然的。但在上海等城市，由于社区卫生　空白，配套支持也多为空白　培养多　缺乏培养规划和可持续发展　行　缺什么、朴什么”的原则。目的：快速台　服务的经济补偿主要是以采购的方　为短期行为，成，　适应当前社区卫生服务人才的需　式．因此，对价格的意见与小城市有本质　性　社区医务人员学历层趺低，总体素质　求　模式：学分班、短训班、半脱产班、脱产　的不同　班．范倒；目前太多数城市宴行的方法　发　展研究：逐渐纳＾正规教育和培养　差，观念陈旧，知识匮乏，技能单一或欠　　北京市采用“　奖代补”的对社　缺。区卫生服务实施经济的支撑。他们按照目　２．３经济补偿问题　许多地区未按１Ｏ部委《意见　和《指　１．１　３全科医学生培养模式　培养对象：　标管理考核奖励的办法，一年一评，确定　年底捌拨　实践证明．“以奖代补　的　导意见》精神执行或执行不力，社区卫生　参加高考的应届高中毕业生　方法：经过５　额度，　服务作为　守门』、”的地位未确定。卫生行　年ｆ本科）的全科医学正规学习，其中４年　对社区卫生服务的发展有规范作用、进行３个板块的学习（基础医学、临床医　对的全行业管理有导向作用和对社　政部门缺乏和各部门积极协调的主动性　　学、行为医学），１年进行整合实习（ｇ十月　区医务人员有激励作用。临床各科、３个月社区）　目的：使医学生　３杜区卫生服务事业可持续发展的思考　　加强领导，综合协调管理，配　在调查城市中，社区卫生服务医疗项　３．１・７・　维普资讯 http://www.cqvip.com

套，整体提高和发展　向社区卫生服务中心转型，牡区要实行观　务开展较好的地区　要完善　三维立体”服　３　１．１加强领导。社区卫生服务是　念、知识和技能素质的改造。　务．即横轴的‘六位一体　服务．纵轴的“三　实行一定福利的社会公益事业，积极　３．２．２积极创新．引人竞争　社区卫生服　位一体（生物心理社会）”服务，立向的连　推进社区卫生服务是的重要责任．各　务要实行准人，引人竞争机制。卫生　续性服务，力争在尽可能短的时间内，将　级要切实加强对社区卫生服务的领　行政部门要转变职能，由办医院转为办大　服务进人社区和家庭　作好家庭医生的全　导．要把积极推进社区卫生服务列人　卫生　由管医院转为管市场，由代表医院　方位准备　在刚刚开展服务的地方．逐渐　工作目标，进行系统考核评怙、督查和调　利益转ｌ为代表社区居民和患者的利益；要　提供　六位一体”的服务内容。　研：要纳＾当地经济与社会发展总体规划　积极实施区域卫生规划，对社区卫生服务　３　４　制定规划，多种模式，多种层趺．循　和城市社区两个文明建设规划．作为杜区　组织实行准人；卫生行政部门要打破　序渐进．积极培养全科医学＾才　建设和杜区发展的一项重要内容予以统　行政隶属关系．引入竞争机制．在规划社　国家卫生部认为，发展全科医学教　筹规埘、组织实施．要充丹利用创建文明　区卫生服务中实行全行业招标｝社区卫生　育．既要借鉴国外的先进经验，叉要结合　城市、文明行业、文明小区、五好家庭等优　服务的规划要把握实践原则、便捷目的、　我国的实际情况；既要培养高层次、高素　势　切实将社区卫生服务和城市文明建设　融在一起　：．１　２综合协调管理。各级要成立　社区卫生服务协调组织，卫生、计划、财　政、物价、劳动和社会保障、民政、』、事、教　育、建设、计划生育、中医药等有关部门　按照各自职能，各负其责，完善有关配套　与措施．为社区卫生服务工作提供良　好的内外部环境．及时协谓解决社区卫生　服务工作中所遇到的各种具体同题和困　难　一定要将社区卫生服务积极蚋人社区　建设的整体规划，包括房屋、资金、服务、　管理、考棱等“一揽子　项目纳人社区建设　内　真正构建面向２ｌ世纪、符舍我国国情　的杜区卫生服务组织网络。　３　１．３配套。要拓展和完善社区卫　生服务筹资渠道．充分探讨和研究社区卫　生服务纳人医疗保险的可行性运作机制，　在保险项目、保险额度、保险运作等方面　和当地的医疗保险部门达成一致意见＝要　建立相应的社区卫生服务价格体系，逐渐　对社区卫生服务的预防、保健、健康教育　等项目实行有偿服务。　３　１．４整体提高和发展　加大社区卫生　眼务的宣传力度．提高全社会知晓率和参　与率，整体改变和提高全社会对社区卫生　服务的认识　对社区居民．要帮助他们树　立　小病找社区．大病进医院　的意识．积　极引导社区居民逐步增加保健投人．全面　提高社区居民的健康水平。　３　２改革　弓｛人竞争，积极创新，稳　步发展　３　２．１改革。建立健全社区卫生服　务组织、综音医院和专科医院音理分工的　医疗服务体系．完善两级服务模式（综合　性医疗机构和社区卫生服务组织），位于　城市的企业医疗机构逐步移交地方　统筹管理；实施两个再造工程（基层医院　和基层医生），基层医院要存量盘活、整体　・８・　需求的导向和三级服务的准则　向全社会　招聘管理干部、社区医生、社区护士，努力　造就一支高素质的以全科医师为骨干的　社区卫生服务队伍．适应居民对社区卫生　服务的需求。　３．２．３稳步发展。社区卫生服务不摘一　刀切．一阵风、太轰隆，要以质量带动数　量。坚持实事求是、积极稳妥、循序渐进、　园地制宜和分类指导的原则，以点带面．　逐步完善社区卫生服务组织。在搞的较好　的太城市．应完善四级服务网络模式，不　断向纵深发展｝在较大和中等城市　要采　用不同的服务模式．逐步向纵深发展；在　小城市　更要园地制宜，在完善二级丽络　模式的基础上．不断提高自己的服务水　平；在有大企业的城市．要充分利用企业　的医疗资源，完善复音型网络模式。　本研究对６个城市的社区卫生服务　进行了模式研究和案例分析，在三级网络　和企业网络模式方面有鲜明的特色．也为　今后的发展奠定了模式基础。　３　３　心系社区居民．完善服务、深化服　务、可持续服务　３．３．１心系社区居民，动态探索社区居　民的实质性卫生服务需求。社区居民的实　质性卫生服务需求是社区卫生服务可持　续发展的重要方面　不断研究和探索社区　居民服务需求能使社区卫生服务组织有　的放矢的提供服务；同时，要紧扣时代脉　搏，引导社区居民健康需求和健康消费　提供探层次社区卫生服务内容，比如提供　老年护理、临终关怀、生殖保健服务等；在　形式上存量组建月子医院、康复医院、老　年护理院等。尤其在提供临床服务方面，　本研究在健康咨询．体检和疾病筛检方面　提出了具体的实施措施。　３．３．２完善、规范和提供高质量的社区　卫生服务内容　达到三赢效果和目的（卫　生行政部门、医务』、员、社区居民）　在服　质的全科医生．又要注重在职』、员的岗位　培训；既要规划２１世纪我国全科医学教　育的长远发展，叉要考虑当前的实际需　求。鉴此，教育行政部门要支持和指导卫　生行政部门建立以毕业后医学教育为桉　心的全科医学教育体系。当前．重点是培　训在职』、员，培养技术骨干．加强生科医　学理论、知识和技能的学习与培训；要逐　步开展全科医师继续教育ｊ加强社区卫生　服务管理』、员队伍的培训，满足不断发展　的社区卫生服务需要　３．４．１要制定全科医生培养规划。各地　要按照当地的实际情况制定全科医生的　堵养计划，采取实际措施，划出培养专款，　用于全科医学教育的师资培养、＾才培　养、基地建设和教材开发．全面推动垒科　医学教育的健康发展。　３．４．２　高校要担当培养全科医生的责　任。在培养模式方面．要思路超前化，实践　模式多样化｛在理论教育方面．要　浓缩基　础知识．整合临床知识，强化心理行ｌ为社　台医学知识”；在生产实践方面．要“临床　技能通科化．社区技能社会化　。　３．４．３制定，稳定队伍　一支高素质　的社区卫生服务队伍是社区卫生服务工　作健康持久发展的保证　各地应按照卫生　部制定的垒科医师执业标准．实行全科医　师注册制度。要根据实际情况，制定　有利于全科医师培养、考核、使用和管理　的相关，力争使全科医生在一定的时　间内具有相当的社会地位、技术地位和经　济地位，使社区卫生服务具有可持续发展　的能力。　本研究在全科医生培养方面提出了　可行性的实践模式和操作方法。　３　５拓展渠道．完善补偿机制．使经济上　有可持续发展能力　在市场经济的大潮中．社区卫生服务　能否健康持续发展，完善补偿机制是重要　维普资讯 http://www.cqvip.com

环节。如何凋动各方因素．积极拓展筹资　健等。　的经济发展、卫生状况、人文科学和风俗　渠道．完善补偿机制．是目前重点的研究　个方面．　目前认为能进入医疗保险的项目是　习惯的不屙．根据杜区居民的需求和各地　保健台同。　自己鲜明的运作模式和运作特色。　项目　一般认为，完善补偿机制有　下几　家庭病床、老年门诊、临床预防服务、家庭　的实际情况，社区卫生服务在各地都要有　３　５　１　对社区卫生服务应加强投　应该明确的是，鼓励享受公　３　６．３资料管理科学化。社区卫生服务　＾。８部委文件明确指出，对社区卫生服　费医疗和劳保医疗的职工利用社区卫生　资料很多，最多的资料需要科学的管理．　务组织　定额补助为主．主要包括其承担　服务．接受杜区卫生服务的费用允许报　方能够显示出资料的真正意义。资料的科　的杜区卫生服务、预防保健服务等任务。　销；同时，接受社区卫生服务时十＾共付　学管理包括图表的应用．资料计算机统计　根据该的规定、杜区卫生服务组织应　的比侧应尽可能小．杜区能诊治的常、多、　分析和评价．　及资料的动志科学的使　在预防服务、保健服务、康复服务和健康　普疾病如去大医院就诊要加大个人共付　用，同时力争中心向无纸化管理推进。　教育鼹务方碾着力研究基本鼹务包和发　比例。　３　６，４科学研究系统化　社区卫生眼务　展服务包．并对服务包进行操作规范的研　３．５．４要有广泛的社区筹资补偿渠道。　是一项新的、开拓性的和复杂的工作．在　究．进行成车核算．以便给予台理的　允许开展社区卫生眼务筹资活动，探索社　深层改方面．运作一段时间后会有一些同　补偿　区各种形式的台作式健康保险｛６４度。比如　题可被发现，一定要集中精力边干、边研　本研究对社区卫生服务的筹资机制　抓好典型、总结模式、可持续发展。　进行了可行性研究　３．６，５质量管理企业化　垒方位的质量　另外．社区卫生服务是在事处　和国际进行社区卫生服务的台作研究等。　究、边　结、边规范，把科研投入到点上．　的领导下进行的．在房屋建设、基地建设　和宣传教育方面应有一定的补偿　卫生行政部门为杜区卫生服务组织　３．６加强管理，保证质量，良性运转．健　管理包括技术质量管理，服务质量管理、　投＾一定的科研等专项经费，不仅有利于　康发展　提高杜区卫生服务的水平和质量．也有助　安全质量管理和　成本控制为主要内容　社区卫生服务质量是杜区卫生工作　的戚本效益质量管理．这些质量管理可　于其可持续发展。　的生命线　将杜区卫生服务的质量管理作　采用企业管理的模式．运用｜ＳＯ９００１的方　３．５　２杜区卫生服务组织车身的经济补　为一项系统工程进行探索、研究、实施和　法进行全方位的质量控｛６４。　偿应有可持续性　主要包括医疗眼务、预　评债，必将极大地促进社区卫生服务的开　服务项目和范围．如“月于医院　、家庭保　区卫生服务之所　要进行质量管理ｔ是因　健、儿童系统智力测定和干预等。相关的　为杜区卫生服务的服务范围广　服务环境　配套是制定有利于杜区卫生服务的　不同于医院．管理上有其特殊性。这就要　物价，出台牡区卫生服务项目的收费　求各级卫生行政部门要建立健全规章科　标准　要严格蜘价管理．恪守服务承诺．取　度　重视规范化管理，强化监督暂理和考　信于民．赢得、部门、医疗卫生组织和　棱评价．做到依法发展和管理社区卫生服　社区居民的信敕与支持。　务，确保其规范化、制度化和科学化．井实　３　５　３　社区卫生服务医疗保险补偿应列　行全员质量管理和全程质量管理．使社区　＾的重要议事日程　首先要确定杜区　卫生服务有可持续发展的能力。　卫生服务医疗保险范围、即（１）必颈保障　３．６．１组织管理规范化。社区卫生服务　服务．主要是常见病、多发病的防治，妇女　性、网络性、群众性和多元性，规范化的组　围产期保健．计划生育服务，儿童计划免　织管理非常重要。目前组织管理规范的重　疫等．如家庭病床即是医疗保险的范围；　要方面是实施社区卫生服务的双向转诊，　）　保范围应满足多层次的医疗保健需　并在具体运作的项目、制度、协议和奖惩　求．即要考虑不同经济水平人群的需求，　条件等方面制定切实可行的措施　还要考虑不同年龄、性别人群的特殊需　３．６．２动作实践特色化　鉴于中国各地　［参考文献　比较研究ｌＪ］中国卫生经济一２００１；ｓ　（ｇＯ）；４２　防服务、保健服务等内容　要进一步拓展　展和发展．产生较大的社会经济效益。社　［１］鲍勇苒西部城市社区卫生服务现状的　［２］鲍勇．龚幼龙生国社匡卫生服务管理干　部上拇研恬班质量快建评价及有关问题　的探讨ｌＪ］．中国生科医学杂志，２００１；５　３　［３］鲍弄我国高较培养全科医生的实践研　究［】］中国卫生经侪．２００１：３：５７　［４：鲍勇．龚曲圯　Ｅ悔市杜区卫生服务现　状　问题和发展研究［Ｊ：中国卫生经挤．　２ｏ００　８：２５．　人们能够公平地享受到基本的医疗卫生　是一项卫生改革工程　具有极强的政治　［５：鲍勇．龚幼拉构架２１世纪垒科医学人　才培养模式研究［¨．中国卫生经井．　２０００：１ｌ　ｌ　．　６］鲍勇．社区卫生雅务评价体系的研究［Ｊ　江苏卫生事业管理．２Ｏ００；１ｉ（３）：３．　［收稿日期］ｇ００１—０９—０７　（责任编辑魏常友）　求．奶妇女保健、儿童的计划免疫、老年保　药品集中招标采购咨询会在京举行　城市医疗保障制度研究协作委员会应联谊单位的要求，￣２００１年８只２５日在京举行药品集中招标采购咨询会　含上．卫　生部规划财务司规划价格处王玉洵就药品集中招标采购的作了全面宣讲．并就到台代表关心的同题一一作了解答。同　时．就正在拟订的＇ＩＸ－作规范　（讨论稿）征求了到台代表的意见　大家认为，能与项目主管直接对话．实属机会难得，对机　关务实的工作作风表示赞赏　（匡　吉）　・９・