模板工程验收表

LJA12-2-1-1 工程名称 支模日期 序号 施专项施工方案 工1 方砼输送安全措施 案 支支撑设计计算书 撑2 系支撑安装 统 立柱材料，横方顺方，模板材立立柱材料 料、 立柱、垫板符合要求，纵横向柱立柱垫板 3 稳纵横向支撑 撑，水平支撑间设剪刀撑，立柱间定 立柱间距 距按设计要求。 施施工荷载 工4 荷荷载堆放 载 放，不集中堆放，不超载。 堆放，符合规定。 模板荷载1000kg/m2，荷载堆施工荷载800 kg/m2，分散间距按设计施工，符合规定。 水平支撑4m高，上下各一道剪刀用木方和竹胶板，剪刀撑、立柱使用5cm厚通长板，模板材料使立柱使用φ48钢管，垫板 纸，按图纸进行安装。 定。 计算准确，符合规定，绘制图有图纸，计算准确，符合规 续完备，有具体的砼输送安全措施。 安全措施。 方案符合规定，计算准确，手计算准确，有具体的砼输送验 收 内 容 山东交通学院公共实验楼 支模部位 验收日期 验 收 要 求 地下室基础 验 收 结 果 模板工程验收表

LJA12-2-1-2 序号 模5 板存放 支6 拆模板 运7 输道路 作8 业环境 验收 签字 验收 结论 技术负责人： 年 月 日 符合要求，同意作业。 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验 收 内 容 大模板存放 模板堆放 验 收 要 求 验 收 结 果 要有可靠的安全措施，70°角斜放，不超高堆放，摆放整齐。 有可靠的安全措施，模板堆放符合规定。 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 设专人监护、填写拆除申请报告书，有砼强度报告，执行审批手续。 有专人监护，手续齐全，符合规定。 宽度 走道垫板 满足强度，使用荷载要求，铺设牢固。 宽度及荷载使用满足要求。 孔洞及临边防护 垂直作业防护 孔洞及临边防护按方案和规定进行防护，垂直作业有可靠的隔离措施。 孔洞及临边防护严密，垂直作业设竹笆防护，符合规定。 模板拆除申请报告书

LJA12-2-2 年 月 日

工程名称 设计砼标号 试压砼标号 模板拆除根据砼验收规范中，拆模时砼强度未判断，根据同条件试块抗压强度试验 报告，达到设计强度等级的94%，符合规定，申请拆模，悬挑结构等3天后拆模。 申请班组： 2001年 8 月 22 日 批复意见： 同意拆除 技术负责人： 2001年 8 月 22 日

C40 C37.4 拆除部位 浇注砼日期 试压砼报告单号 一层梁板 2001年7月28、29日 2001-14328