附件3
广东省大型医用设备更新
申请表
申请单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医院负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系人及联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
广东省卫生厅编制
说 明
1 本表由申请装备设备的医疗机构填写，一式2份，逐步报卫生局审核盖章后，由省卫生厅审批，属甲类大型医用设备由省卫生厅报卫生部审批。
2 没有配置许可证或原设备未经省卫生厅审批同意的，需同时填写《广东省大型医用设备装备申请表》一式2份。
一﹑设备更新的理由： 二﹑原设备使用理由： 设备名称（英文名称）： 产地（国家）： 单位规格型号： 配置许可证号（附复印件）： 总开机天数： 总故障停机天数： 年检查（治疗）人次数： 总检查（治疗）人次数： 年阳检率： 三﹑对原设备的处理意见： 四﹑资金来源（说明各种资金筹集的具体情况） 五﹑使用此类大型医用设备人员情况： 姓名 职称 工作部门 岗位培训证书号码 六﹑ 专家论证意见（由省卫生厅或卫生部组织专家论证）： 专家组组长（签章） 年 月 日 专家组名单： 姓名 组长： 成员： 单位 职称 专业 七﹑ 卫生行政部门审核意见 所属 地区 卫生 行政 部 门 （签章） 年 月 日 地以市生政门 级上卫行部 （签章） 年 月 日 省卫 生 厅 （签章） 年 月 日
