单病种质量控制指标上报统计表
【住院（成人）社区获得性肺炎ICD-10 J13-J15, J18】
填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；
2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；
3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病历：（1）年龄小于18岁的病例（2）由外院住院诊疗后转入本院（3）参与临床药物与器械试验（4）肺炎反复门诊抗菌素治疗无效（5）医院获得性肺炎HAP（6）呼吸机相关性肺炎VAP（7）护理院相关性肺炎HCAP（8）同一疾病30日内重复入院（9）本次住院时间超过60天的（10）肺癌、矽肺不能除外（11）新生儿支气管肺炎J18.005（12）婴儿喘息性支气管肺炎J18.006（13）婴儿支气管肺炎J18.007
▲基本信息
报告医师： * 报告时间： *
复核医师： * 复核医师职称： *
诊疗基本信息
* 0.1 患者住院号码：
* 0.2 患者出生日期：
* 0.3 患者性别 □男
* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
* 0.5 入院途径： □门诊收入院（择期） □急诊收入院 □院内临床科室转来 □从外院转来
* 0.6 入院交通工具：□救护车 □出租车、或私家车 □其他交通工具
0.7 入院时间：
*0.8 出院时间：
0.9 住院诊断ICD-10编码与名称
□ ICD-10 J13 链球菌性肺炎
□ ICD-10 J14 流感嗜血杆菌肺炎
□ ICD-10 J15.0肺炎杆菌性肺炎 □ ICD-10 J15.1假单胞菌性肺炎 □ ICD-10 J15.2葡萄球菌性肺炎 □ ICD-10 J15.3B组链球菌性肺炎 □ ICD-10 J15.4其他链球菌
性肺炎 □ ICD-10 J15.5大肠杆菌性肺炎 □ ICD-10 J15.6其他需氧的革兰氏阴性细菌性肺炎 □ ICD-10 J15.7肺炎支原体性肺炎 □ ICD-10 J15.8其他的细菌性肺炎 □ ICD-10 J15.9未特指的细菌性肺炎 □ ICD-10 J15.902 社区获得性肺炎，非重症 □ ICD-10 J15.903社区获得性肺炎，重症
□ ICD-10 J18.0 未特指的支气管肺炎 □ ICD-10 J18.1未特指的大叶性肺炎 □ ICD-10 J18.2未特指的坠积性肺炎 □ ICD-10 J18.8其他病原体未特指的肺炎 □ ICD-10 J18.9未特指的肺炎
0.10 发病时间：
0.11 到达急诊科时间：
0.12 到达门诊时间：
0.13 本院转科时间：
▲ 过程质量
CAP-1：判断是否符合入院标准
1.1 重症肺炎诊断标准 □意识障碍 □呼吸频率≥30次/min。□a02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。□动脉收缩压<90mmHg。□并发脓毒性休克。□X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。□少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
1.2 入ICU标准 □收缩压≤90mmHg。□多叶肺炎。□PaO2/FiO2<250。□需要进行机械通气。□脓毒性休克。
1.3 严重度评估CURB－65评分
1.4 或 严重指数PSI评分
CAP-2：氧合评估 2.1急诊或入院首次实施氧合评估时间
2.2 动脉血气分析（PaO2） mmHg □未查
2.3 指氧仪检查（SatO2） % □未查
2.4 氧合指数=PaO2/FiO2（计算值） □未查
CAP-3：病源学诊断 3.1 首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养 □首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本□首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本□首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本□首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本□入院之前己经接受抗菌药物治疗
3.2 住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养
□ 住ICU患者24小时内采集“痰”标本
□ 住ICU患者24小时内采集“血”标本
□ 住ICU患者24小时后采集“痰”标本
□ 住ICU患者24小时后采集“血”标本
□ 未查
3.3 合并胸腔积液
□A □ B□ C□ D □E □F
(合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）A: 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时 B:怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确病原时C:免疫抑制宿主履患CAP、经抗菌药物治疗无效时D: 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E: 其他 F: 需要检查（若选此项，可直接进入CAP-4）)
3.3.1 检测项目 □ 胸液常规 □生化 □ 病原学检查
3.4 实验室检查 □ ESR □ CRP □ PCT
CAP-4：抗菌药物时机 4.1 患者接受首剂抗菌药物治疗时间
□ 入院4h 内使用首剂抗菌药物 □ 入院6h 内使用首剂抗菌药物 □ 入院8h 内使用首剂抗菌药物 □入院之前已经使用了抗菌药物
4.1.1 使用抗菌药（注射剂）日期
4.2 使用首剂抗菌药物治疗途径 □ im □iv □ gtt □ Po
CAP-5：起始抗菌药物选择
5a 重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU) (1. 可选在5a-1至2项中选其中之一后，再作其他选择。 2. 若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5b、或6、或7)
5a-1 无铜绿假单胞菌感染危险因素 （肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体肺炎、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）
□头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 □静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类□静脉注射无抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类□厄他培南联合静脉注射大环内酯类□其他抗菌药
5a-2 有铜绿假单胞菌感染危险因素 （常见病原体+铜绿假单胞菌）
□具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类□具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类□静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类□其他抗菌药
5b 非重症患者起始抗菌药物选择 （1. 可先在5b-1至3项中选择其中之一后，再作其他选择。2. 若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5c、或6、 或7。）
5b-1 青壮年、无基础疾病患者 □A □B □C □D □E □F（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等A：青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B：多西环素（强力霉素）C：大环酯类D:第一代或第二代头孢菌素 E：呼吸奎诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）F:其他抗菌药）
5b-2 老年人或有基础疾病患者□A □B □C □D □E（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 A：第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环酯类B：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类C：呼吸喹诺酮类药D：如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮类药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌活性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E：其他抗菌药）
5b-3 需入院治疗、但不必收住ICU患者 □A □B □C □D □E （肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等A:静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B:静脉注射呼吸喹诺酮类C:静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类D:头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E:其他抗癌药）
5c 目标抗感染药物的治疗选择 （1. 可选在5C-1至14项选其中之一后，再作其他
选择。2. 未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7）
5c-1 肺炎链球菌 □ PSSP-首选青霉素□PISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林 □PRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 □其他
5c-2 流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌 □阿莫西林/克拉维酸□氨苄西林钠/舒巴坦□第2～3代头孢菌素 □新一代大环内酯类□其他
5c-3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS）□苯唑青霉素、氯唑青霉素 □备选第1-2代头孢菌素
5c-4 葡萄球菌（MRSA、MRCNS）□万古霉素□联合用利福平 □其他
5c-5 肠杆菌科细菌：不产生ESBLs菌 （大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） □头孢他啶、头孢哌酮钠 □替卡西林钠/克拉维酸 □哌拉西林/他唑巴坦钠 □其他
5c-6 肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）□ 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 □其他
5c-7 肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等） □头孢吡肟 □其他
5c-8 铜绿假单胞菌（轻度者）□头孢哌酮/舒巴坦 □头孢他啶/头孢吡肟 □哌拉西林/巴坦 □其他
5c-9 铜绿假单胞菌 （危重者宜抗生素联合治疗）□可选择第3代头孢菌素□或碳青酶
烯类联合喹诺酮 □或丁胺卡那 □其他
5c-10 B组链球菌 □大剂量青霉素 □阿莫西林 □氨苄西林 □其他
5c-11 厌氧菌 □青霉素联用可林霉素或甲硝唑 □阿莫西林、氨苄西林 □其他
5c-12 单核细胞增多性李司特菌 □阿莫西林、氨苄西林 □其他
5c-13 嗜肺军团菌 □大环内酯类 □联用利福平、氨苄西林 □其他
5c-14 百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体 □大环内酯类 □其他
CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查
6.1 初始治疗72小时后评价 □ 有效继续治疗 □无效者 （有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）无效者（若选此项，则须继续完成以下项目））
6.2 重复病原学检查常见原因 □A □B □C □D □E (A:药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 B:特殊病原体感染，如分支杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案 C:出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理 D:CAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病 E:其他原因和处理)
6.3 重复病原学检查
6.3.1 病原学名称：
6.3.2 选用抗感染药物名称：
CAP-7：抗菌药物疗程（天数）
7.1 抗菌药物疗程（天数）
7.1.1 停用抗菌药（注射剂） 日期
7.1.2 抗菌药物疗程 天数
7.1.3 改用抗菌药（口服剂） 日期
7.1.4 口服抗菌药抗菌药物疗程 天数
CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导
8.1 为患者提供戒烟咨询/健康辅导
□为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导
□为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导
8.2 风险因素(既往史)
□年龄65岁以上□糖尿病（DM）和糖尿病并发症□冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史□充血性心力衰竭 □慢性阻塞性肺疾病 □急性冠脉综合征 □终末期肾脏疾病或透析 □肾功能衰竭 □风湿性心脏瓣膜病 □偏瘫，截瘫，瘫痪 □血液病 □严重心律失常 □转移性癌和急性白血病 □癌症 □褥疮或慢性皮肤溃疡 □严重哮喘 □痴呆和衰老 □血管或循环系统疾病 □药物/酒精滥用/依赖/精神病 □脑血管疾病 □肺炎 □冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 □曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 □曾有前壁心肌梗死 □曾有其他位置的心肌梗死
CAP-9：符合出院标准及时出院 9.1 符合出院标准及时出院 □体温正常超过24 h□平静时心率≤100次/min □平静时呼吸≤24次/min □收缩压≥90mmH g □不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 □可以接受 口服药物治疗 □无精神障碍等情况 □以上都不是
▲结果质量
CAP-10：住院日/住院费用
10.1 住院天数 天
10.2 离院方式
□ 医嘱离院 □ 医嘱转院 □ 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 □非医嘱离院 □死亡 □其他
10.3 治疗结果 □治愈 □好转 □无效 □死亡 □其他
10.4 总计住院费用： 元
10.5 药 费： 元
CAP-11：患者对服务的体验与评价
11.1 入病房时护士是否以口头或书面形式主动介绍住院环境、注意事项；
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.2 医生诊断后是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用；
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.3 对病房与床单的清洁舒适程度的评价；
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.4 对病房的生活方便程度的总体印象；
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.5 经过本次后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价；
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.6 对此次住院医护人员提供服务的总体评价；
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
11.7 对医生、护士提供本次所患疾病相关的防治与康复知识教育的评价；
□5很满意 □4满意 □3一般 □2不满意 □1很不满意
