申请人姓名工 作 单 位身份证号码性别年龄现 岗 位家庭住址与户主关系年龄工作单位月收入健康状况联系电话主要家庭成员姓 名目前主要困难情况：申请人单位公示结果：市总工会审批意见：申请人单位工会审核意见：工会负责人签章：联系电话：公 章年 月 日年 月 日
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