广州XXXX医院
防自杀告知书
尊敬的病友家属：
为了保证您亲人在我科住院期间的安全，我科根据目前的焦虑自评量表SAS评估标准对他（她）进行了 评估，结果为：
SAS评分分值为（ ）分，属于（ ）焦虑病人。
建议：
留陪人。要求患方尽量做到24小时不间断陪护，且陪人身体健康，没有传染病，有能力照顾自己及照顾他人，要求陪人密切配合医护工作。
多与患者沟通，安慰患者以减轻患者承受疾病折磨的痛苦。
一旦发现患者有自杀倾向，立即报告当班医护人员，并且寸步不离看守病人，并医患协作予以开导，解释病情及积极的治疗措施。
如有必要，可嘱托同病室的病友或家属留心患者情况，并及时报告。
检查患者室内环境，上好床栏，锁好窗户，没收私藏药品、刀剪等锐利器械。
护士签名：＿＿＿＿＿＿ 日期： ＿＿年＿＿月＿＿日
本人已了解正住院的亲人所处的风险，也会将这一情况转告其他家属，会尽力遵从主管护士的建议，确保亲人住院期间的安全。
家属签名：＿＿＿＿＿＿ 与患者关系：＿＿＿＿＿＿
日期： ＿＿年＿＿月＿＿日
