５１６ 血液透析中常见的护理风险与护理对策 李月娥 （广西贵港市人民医院，贵港市【关键词】血液透析；护理风险；护理对策 【中图分类号】Ｒ ４７３．５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３－７７６８（２０１３）０５－０５１６－０２ ５３７１００） 护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的 一切不安全事件。血透室是尿毒症患者进行透析治疗的场 所，血液透析技术具有较强的专业性，患者在治疗过程中存 在的潜在风险也是多种多样的。风险的存在直接影响患者 的治疗效果，威胁着患者的生命安全。因此，为了提高血透 室护理人员的抗风险能力，总结经验，吸取教训。现将我院 近年来存在常见的护理风险进行原因分析，并提出相应的 护理对策，供同行们参考借鉴，现报告如下。 １临床资料 我院血透室建于１９９５年，由原来的２台血透机增加到 现在的３２台血透机，连续肾脏代替治疗机（ＣＲＲＴ）２台。 现有工作人员１７名，其中医生３人，技师１人，护理人员 １３人。２０１１年０１月至２０１２年１２月对各种急慢性肾功能 衰竭，药物中毒等患者进行了１６ ５１０例次血液透析治疗，期 间发生护理风险事件共５２３例次，其中内瘘穿刺口出血有 １０８例次，中心静脉置管口出血、凝血各５６例次，漏血９２例 次，低血压１ｌ８例次，肌痉挛６９例次，中心静脉留置导管脱 落２４例次。 ２ 常见的护理风险事件及其护理对策 ２．１ 出血 ２．１．１ 内瘘穿刺口出血 ２．１．１．１原因分析①内瘘过早使用，尚未成熟的内瘘静 脉壁薄弱。②反复穿刺同一点，穿刺点易渗血。③由于穿 刺技术差，穿刺失败导致血管壁穿孔引起皮下出血和血肿。 ２．１．１．２护理对策①掌握内瘘使用的时机，内瘘成熟至 少需要４周，故建议内瘘术４周后再使用，８～１２周更为理 想…。②有计划地使用内瘘，动脉端穿刺点距离吻合口大 于３ ｃｍ，并且进行绳梯式、纽扣式穿刺。③穿刺失败时立即 压迫止血，另选其他部位血管进行穿刺，在透析过程中随时 观察血肿情况，如果血肿继续扩大，立即停止肝素的泵入， 同时加大压迫的范围和力度，并冰敷血肿处。 ２．１．２中心静脉置管口出血 ２．１．２．１ 原因分析①患者贫血导致的凝血功能障碍。 ②导管扩张管直径过大，皮肤松弛。③患者活动过度。 ２．１．２．２护理对策①置管过程中，手持扩张器，用力扩 张皮肤及皮下组织，尽可能不用刀片切开皮肤及皮下组织； 血红蛋白＜６０ ｇ／Ｌ者给予输血，操作时动作要轻柔，避免牵 拉导管，避免强行剔除穿刺口的血痂以免引起出血。②选 择合适的导管扩张管；给予环绕导管做穿刺口单重或双重 荷包缝合均可止血。③置管后嘱患者减少局部活动，卧床 休息。局部加压，冰敷均可奏效。 ２．２凝血 ２．２．１ 原因分析①追加肝素管未接上或接上但夹子没 有打开、血透机的肝素泵失灵。②血管通路不畅，导致血流 量不佳引起凝血。③输血时引起透析器凝血。④输液时液 体输完未及时接上导致空气进入管道引起透析器凝血。 ⑤无肝素透析时不及时用生理盐水冲洗管道。⑥串联血液 灌流增加体外循环血量。 ２．２．２护理对策①上机后再次核对肝素追加量，检查在 透析过程中肝素追加量是否有效运行；加强护士的工作责 任心、培养慎独精神、对出现上机后忘记打开肝素夹子、血 透机的肝素泵失灵导致凝血的案例，要及时召开全科护士 会，指出问题所在，引以为戒，要求人人参与风险防范管 理 ，防范于未然；做好血透机的保养、维修工作，淘汰年久 失修的机器；②如为中心静脉置管导管侧孔紧贴血管壁所 致，可调整患者体位或一手固定导管的两翼，另一手轻轻转 动导管，以改变导管尖端的位置，从而恢复满意的血流量； 如果是因为循环血容量不足导致的血流速度缓慢，应即刻 用生理盐水快速滴注，必要时输入浓缩红细胞悬液补充血 容量，如血压过低，可用多巴胺等升压药维持血压；如果是 因为内瘘血管自身问题而导致的血流不畅时，应嘱咐患者 注意保护好血管，透析结束２４ ｈ后局部湿热敷，做好动静脉 内瘘的护理。③透析前检测患者的血常规和凝血象，条件 允许的患者将血液制品放在透析结束前３０ ｍｉｎ输入，如果 需要立即输入血液制品，可适当追加肝素的剂量，必要时在 透析结束后以相同单位的鱼精蛋白进行中和。④血液透析 过程如需生理盐水快速滴注应有医护人员在机旁观察，如 需滴入静脉铁剂，应在透析结束前１小时应用，并调节滴数 在３０’滴／ｍｉｎ，血透机发出透析结束的声音后即可准备回 血。⑤设定好闹钟，间隔１５～３０ ｍｉｎ阻断动脉端管路，用生 理盐水１００—１５０ ｍＬ在泵前快速冲洗透析器和管路，并注 意观察透析器及管路是否有凝血情况，如静脉压力逐渐上 升或突然升高达３００～４００ ｍｍＨｇ，排除静脉穿刺针部位肿 内斟 ２０１３年１０月 第８卷第５期 ５１７ 胀、管路打折时应做好回血准备，以防透析器、管路完全凝 血。⑥灌流器要严格按照厂家说明书推荐的方法做好预 冲，使灌流器充分肝素化。对患者每次肝素用量及灌流器 或透析器凝血分级情况给予正确评价并及时反馈，以便指 导医生调整肝素用量。 ２．３漏血 ２．６ 中心静脉留置导管脱落 ２．６．１ 原因分析过度牵拉导管。 导管留置时间长、人体对缝线的排斥、 ２．６．２护理对策加强对患者的宣教工作，使其了解中心 静脉留置导管的重要性，做到自觉维护导管。在使用过程 中禁止牵拉导管，若发现导管翼缝合线松动或脱落应给予 再次缝线固定；对于烦躁不安的病人给予适当镇静，必要时 ２．３．１原因分析①透析器、管路及患者血管通路连接不 紧密。②穿刺针固定不妥引起针头滑脱。 在患方知情同意下予以恰当的约束；如发现导管不完全向 外脱出时，应原位缝合固定，切勿试图将导管重新送回血管 内；如确有必要送回血管内，应严格消毒并进行无菌操作。 ２．３．２护理对策①透析器及管道系统连接口较多，预冲 时检查各侧管的小帽子是否旋紧，同时夹紧各夹子，防止血 液从侧管漏出，起到了双保险的作用；引血进行透析后３分 遇导管意外脱出时应立即压迫穿刺点２０～３０ ｍｉｎ，确认无 钟再次检查各连接口有无漏血，做到早发现、早处理，把危 出血后用无菌敷料包扎创面。 害降到最小。②内瘘穿刺成功后妥善固定，并叮嘱患者穿 刺侧的肢体保持不动，必要时约束穿刺侧的肢体；定时察看 ３体会 穿刺针位置变化及固定情况。 血透室是患者进行血液净化治疗的重要场所，血液透 ２．４低血压 析技术对医护人员的专业技术标准要求较高，属于高风险 ２．４．１原因分析①有些患者不能规律透析，体重增长超 操作 。随着我国法律知识的普及，患者自我保护意识的 过干体重的３％，在有限的时间内超滤量大。②随着代谢产 不断提高，但由于患者对医学知识缺乏及对医疗结果的期 物的排出，血浆渗透压迅速下降，使得水分向组织或细胞内 望过高，增加了医疗护理风险的发生率。因此，要减少血液 移动，致有效血容量下降；③透析前或透析中服用降压药。 透析过程中护理风险的发生率，护士应有高度的责任心，对 ２．４．２护理对策①加强健康教育，使患者掌握血液透析 血透室护理工作中存在的风险因素有充分认识，并具备敏 的知识，告知水钠的重要性，控制透析间期体重的增长 锐的观察力，认真观察病情，才能防患于未然，确保透析的 不超过体重的３％，若体重增长过多，可增加透析频率或延 顺利进行。 长透析时间。②有研究表明 ，采用低温联合可调钠透析 方法能有效预防和减少低血压的发生。③对于容量依赖型 参考文献 患者，透析当天暂时停用降压药。④对于易发生低血压的 ［１］ 王玉柱．血液净化通路［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００８：９０． 患者，加强巡视，密切观察患者生命体征的变化，必要时 ［２］ 马秀青．缓解护理工作压力源对护理风险控制的影响［Ｊ］．齐鲁 １０～１５ ｍｉｎ测量一次血压，尽早发现血压下降征象并及时 护理杂志，２０１０，１６（１Ｏ）：９４—９５． 处理。 ［３］彭银燕，邝沛玲，符霞．低温可调钠预防透析中低血压疗效的 ２．５肌痉挛 观察［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（１８）：１６７４—１６７５． ２．５．１ 常见原因主要与短时间内大量超滤脱水有关。 ［４］潘向红，黄克茜．穴位按摩辅助治疗血液透析过程肌痉挛的效果 观察［Ｊ］．护理与康复，２０１２，１１（２）：１８４—１８５． ２．５．２ 护理对策减慢血流量，减慢超滤量或暂停超滤， ［５］李敏，王恒进．标准操作规程在血液净化中心管理中的应用 泵前输入等渗盐水１５０ ｍＬ，非糖尿病患者予５０％葡萄糖 ［Ｊ］．护理实践与研究，２０１１，８（２１）：１—３． ４０ ｍＬ加入１０％葡萄糖酸钙１０ ｍＬ静脉推注，如症状缓解 （收稿日期：２０１３－０６－２８修回日期：２０１３－０９－０３） 不明显，即予穴位按摩可获得明显效果 。 （上接第４９７页） 志，２００５，１５（３）：１８２． ［４］ Ｏｈｎｏ Ｙ，Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｐｅｒｏｓｐｉｒｏｎｅ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏ— ［７］Ｓｈａｐｉｒｏ ＤＡ，Ｒｅｎｏｃｋ Ｓ，Ａｒｒｉｎｇｔｏｎ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ａｒｉｐｉｐｒａｚｏｌｅ，ａ ｎｏｖｅｌ ａｔｙｐｌ‘一 ｒｉｄｅ，ａ ｎｏｖｅｌ ａｎｔｉｐｓｙｅｈｏｔｉｃ ａｇｅｎｔ［Ｊ］．Ｎｉｐｐｏｎ Ｙａｋｎｒｉｇａｋｎ Ｚａｓｓｈｉ， ｃａｌ ａｎｔｉｐｓｙｃｈｏｔｉｅ ｄｒｕｇ ｗｉｈｔ ａ ｕｎｉｑｕｅ ａｎｄ ｒｏｂｕｓｔ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ［Ｊ］． ２０００，１１６（４）：２２５—２３１． Ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｏｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ，２００３，２８（８）：１４００—１４１１． ［５］Ｋａｎｅｄａ Ｙ，Ｋａｗａｍｕｒａ Ｉ，Ｆｕｊｈ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｉｍａｐｅｔ ｏｆ ａ ｓｗｉｔｃｈ ｆｒｏｍ ｔｙｐｉ— ［８］Ｐｏｔｋｉｎ ＳＧ，Ｓａｈａ ＡＲ，Ｋｕｊａｗａ ＭＪ，ｅｔ ａ１．Ａｒｉｐｉｐｒａｚｏｌｅ，ａｎ ａｎｔｉｐｓｙｃｈｏｔｉｅ ｅａｌａｎｔｉｐｓｈｃｈｏｔｉｃ ｄｒｕｇｓ ｏｎ ｑｕａｌｉ￣ｏｆ ｌｉｆｅ ａｎｄ ｇｏｎａｄａｌ ｈｏｒｍｏｎｅｓ ｉｎ ｗｉｔｈ ａ ｎｏｖｅｌ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ａｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｒｉｓｐｅｆｉｄｏｎｅ ｖｓ ｐｌａｃｅｂｏ ｉｎ ｐａ－ ｍａｌｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏ Ｅｎｄｏｅｒｉｎｏｌ Ｌｅｔｔ，２００４， ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ ａｎｄ ｓｅｈｉｚｏａｆｅｃｔｉｖｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ『Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｇｅｎ ２５（１—２）：１３５—１４０． Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００３，６０（７）：６８１—６９０． ［６］童建明，杨正春．几种新型抗精神病药介绍［Ｊ］．临床精神医学杂 （收稿日期：２０１３－０７—１０修回日期：２０１３－０９－０３）
