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踝关节骨折畸形愈合的临床治疗探究
作者：刘卓华 刘文志 黄才平 吴海涛 来源：《中外医学研究》2015年第12期
【摘要】 目的：探讨踝关节骨折畸形愈合的手术治疗方法及疗效。方法：选取笔者所在医院收治的108例陈旧性踝关节骨折畸形愈合患者作为研究对象，根据骨折畸形愈合类型，分别行腓骨去旋转或延长截骨术、胫骨楔形截骨术、踝关节融合术，观察手术疗效。结果：62例行腓骨去旋转/延长截骨术，24例行胫骨楔形截骨术，22例行关节融合术。腓骨旋转/短缩、踝关节内/外翻、下胫腓联合间隙增宽治疗后的AOFAS评分显著高于治疗前（P 【关键词】 骨折畸形愈合； 腓骨延长截骨术； 踝关节融合术； 踝关节功能 中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）12-0032-02 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.12.015
目前，手术是治疗踝关节骨折畸形愈合最为有效的途径，腓骨延长截骨术或去旋术、胫骨楔形截骨术、踝关节融合术都是临床治疗踝关节骨折畸形愈合的常用术式，临床上应根据踝关节骨折畸形愈合类型，选用恰当的术式，才能获得理想的治疗效果[1]。笔者所在医院在踝关节骨折畸形愈合的临床治疗中，采取了个性化治疗方案，并取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
选取2011年6月-2013年6月笔者所在医院收治的108例陈旧性踝关节骨折畸形愈合患者作为研究对象，男62例，女46例，年龄20～岁，平均（42.6±2.8）岁，病程6～35个月，平均（19.0±3.4）个月。所有患者均有踝关节骨折病史，因早期处理不当或漏诊而发生踝关节骨折愈合畸形，均有严重的踝关节活动受限以及程度不一的腓骨旋转或短缩畸形。腓骨旋转或短缩62例，踝关节内/外翻24例，下胫腓联合间隙增宽22例。踝-足AOFAS评分23～44分，平均（27.6±3.5）分。影像学检查结果显示：踝关节炎≤2期17例，3期25例。 1.2 方法
手术治疗遵循个体化治疗原则，腓骨旋转/短缩者行腓骨去旋转/延长截骨术；踝关节内/外翻者行胫骨楔形截骨术；下胫腓联合间隙增宽者行关节融合术。
1.2.1 腓骨去旋转/延长截骨术 手术在硬膜外麻醉下进行，患者取侧卧位，麻醉起效后，对术区进行消毒铺巾，在小腿近端绑扎驱血带，注意不要压迫到腓总神经。从腓骨远端开始做直切口，直达小腿远端前外侧，长度10～15 cm，在切口末端转至前方。将皮肤、皮下组织切
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开，分离、保护腓浅神经及腓动脉，将部分腓骨短肌和小腿深筋膜切开后，在踝关节及腓骨下段止点上支持带，使用翘板拉钩向内侧拉伸趾长伸肌，使腓骨及腓切迹得以充分暴露。将腓切迹周围嵌插、增生的瘢痕组织清除干净，对于存在踝关节内侧间隙增大者，要将距骨和内踝间的肥厚滑膜、增生组织彻底清除。根据术前X线片检查结果，进行对比测量，在腓骨CORA顶点位置进行截骨，操作时注意使用冷盐水进行冲洗，以免受热导致骨质坏死。在胫骨上使用克氏针固定腓骨近端，以持骨钳夹持腓骨远端，向远端进行牵引，做退旋延长，并在C臂机下明确延长长度、关节间隙完全恢复，最后植骨并使用重建钢板固定。
1.2.2 胫骨楔形截骨术 手术在连续硬膜外麻醉下进行，取仰卧位，消毒铺巾后，在大腿处上气压止血带。选择踝关节内侧入路，在内踝尖向踝关节近端做一长度10～15 cm的纵形切口，将皮肤及皮下组织切开，注意保护好隐神经和隐静脉，切开深筋膜，剥离胫骨骨膜，充分暴露胫骨。根据X线片检查结果，明确胫骨CORA、截骨角度及平面，做楔形截骨，截骨后取自体髂骨进行植骨，在C臂机透视下调整好踝穴角度、位置，最后使用解剖钢板对胫骨远端进行固定。
1.2.3 关节融合术 硬膜外麻醉起效后，消毒铺巾，选择踝关节外侧入路，从腓骨下段开始做纵形切口，将皮肤及皮下组织切开，剥离骨膜，充分暴露腓骨，注意尽量保留跟腓韧带、距腓韧带附着处，在踝关节以上6 cm处，将腓骨截断，下翻，并将距骨与胫骨滑车关节面的软骨清除干净。对于跖屈挛缩者，需松解后侧关节囊，并延长跟腱。在清除骨面后，把踝关节调整为跖屈位（0°～10°），从足底穿入骨圆针（3.5ram）对胫距关节面进行固定。将腓骨远端关节软骨清除，凿毛下胫腓联合处的骨皮质，对腓骨下段进行复位后，使用螺丝钉对下胫腓联合以及腓距骨进行固定，在融合关节间隙中植入碎松质骨骨粒，放置引流管，最后进行缝合、包扎，并以石膏托进行前后固定。 1.3 统计学处理
本次研究数据处理均应用统计学软件SPSS 19.0，计量、计数资料分别以（x±s）、%表示，数据比较分别采用t检验、字2检验，P 2 结果 2.1 围术期情况
62例行腓骨去旋转/延长截骨术，24例行胫骨楔形截骨术，22例行关节融合术。术中严格按照无菌操作规程进行操作，以避免发生术中感染而影响骨折、切口愈合。本组患者的手术时间1.5～3.8 h，平均（2.2±1.0）h，术中出血量20～55 ml，平均（26.8±4.3）ml。术后，有4例发生轻度切口感染，经抗感染治疗后，血常规指标逐渐恢复正常，切口红肿、脓性或血性分泌物渗出症状消失，愈合良好。 2.2 随访结果
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术后进行X线片复查，均显示达到解剖复位。术后随访6～26个月，平均（20.5±3.1）个月，108例患者有100例对手术效果满意，满意率为92.59%。骨折愈合时间在11～17周，平均（12.8±1.3）周，本组患者无一例发生内固定失效、深部感染、畸形复发、骨不连等并发症。
2.3 AOFAS评分
本组患者治疗前后的AOFAS评分比较，见表1。从表1可知，108例患者治疗后的AOFAS评分较治疗前显著提高（P 3 讨论
踝关节由腓骨及胫骨远端的关节面与距骨滑车组成，关节联合紧密，周围有韧带加强，通过周围韧带与骨联合构成统一的整体[2]。踝关节是人体最重要的承重关节之一，同时也是最易受损，在进行剧烈运动时，踝关节极易发生骨折，早期采用手术或保守疗法治疗踝关节骨折通常可获得满意的治疗效果，但早期处理不当或处理不及时，都可能造成踝关节愈合不良远期并发症[3]。
目前，关于踝关节骨折畸形愈合手术治疗的最佳手术时机还没有明确定论。踝关节损伤、骨折多因合并多种创伤或皮肤条件差而难以实现及时治疗，也可能因闭合复位后石膏固定再度移位而错失最佳手术时机[4]。在条件允许的情况下，踝关节骨折脱位应早期行解剖复位内固定，以实现准确的解剖复位。国外有文献报道，踝关节损伤超过3个月者，若未出现明显的软骨破坏，都可获得良好的手术效果，术后可有效解除踝关节疼痛、肿胀症状，若达到解剖复位，通常都不会对踝关节骨折治疗产生明显影响[5]。笔者认为，对于陈旧性踝关节骨折愈合畸形，不论患者是否有症状，都应尽早进行手术复位，无症状者实施手术可确保踝关节活动的稳定性，避免踝关节关节炎的发生。
腓骨外旋、短缩是最为常见的踝关节骨折愈合畸形，通常行腓骨去旋转/延长截骨术，其能有效恢复腓骨长度，矫正腓骨旋转，恢复踝穴匹配，有效改善踝关节功能，延缓创伤性关节炎发展[6]。本组患者中行腓骨去旋转/延长截骨术的62例患者，治疗后的AOFAS评分达到了（81.±9.70）分，显著高于治疗前，证实了腓骨去旋转/延长截骨术治疗腓骨外旋、短缩的有效性。胫骨楔形截骨术是治疗踝关节内/外翻的常用术式，本组行胫骨楔形截骨术的24例患者，均获得了较为满意的效果。下胫腓联合间隙增宽常行关节融合术，其能解除关节疼痛，纠正畸形，增强关节稳定性，术后患者能进行站立、行走及少量跑跳，其是治疗晚期踝关节骨折脱位的理想方法。本组行关节融合术治疗的20例患者，术后的AOFAS评分显著提高，临床疗效满意。
总之，对踝关节骨折畸形愈合患者进行影像学检查，明确关节炎分期，对于指导手术方案具有重大意义，选择恰当的手术方式，早期行手术治疗可有效改善患者的踝关节功能。
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参考文献
[1]谢鸣，方真华，黄若坤，等.踝上截骨术治疗踝关节骨折畸形愈合的策略[J].中国骨与关节外科，2010，3（5）：3-369.
[2]谢雪涛，施忠民.踝关节骨折畸形愈合的处理[J].国际骨科学杂志，2013，34（5）：313-315.
[3]谢鸣，黄若昆，赵晶晶，等.结合三维固定技术动态形治疗踝关节骨折畸形愈合[J].中华医学信息导报，2012，27（1）：18.
[4]尹纪光，李金松，周斌，等.经外踝入路关节内环锯法行踝关节融合术的临床与基础研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2010，8（5）：439-441.
[5]施忠民，顾文奇，邹剑，等.踝关节骨折畸形愈合的重建手术[J].中华骨科杂志，2011，31（5）：502-507.
[6]郭常军，徐向阳，胡牧，等.负重X线侧位片在踝关节骨折畸形愈合复位评估中的价值[J].中华骨科杂志，2014，34（8）：845-851. （收稿日期：2014-12-09） （编辑：何玉勤）
