临床研究 人工破膜对活跃早期产程进展及胎儿影响１ ９８例分析 徐振颖 河南省南阳市镇平县王岗卫生院４７４２５０ 【摘 要】目的：分析人工破膜对活跃早期产程进展及胎儿影响。方法：回顾性分析２０１１年１月至２０１２年１２月我科收 治的１９８例实施人工破膜产妇的临床资料。结果：破膜前后两组产妇产程在迅速进入活跃期方面具有显著差异；两组胎儿、 新生儿在窒息与预后恢复方面具有显著的意义（Ｐ＜０．０５）；其中观察组的剖宫产率明显低于对照组，且新生儿的窒息率 明显减少。结论：人工破膜对活跃早期缩短产程，提高自然分娩率，减少剖宫产率及新生儿窒息率有重大作用。 【关键词】活跃早期；人工破膜；产程；胎儿 众所周知作为一名妇产科大夫，守产程是一项艰辛的过程。 表２两组胎儿情况 我在基层卫生院已工作十五个年头，多多少少已经积累了一定的 经验。一般人认为潜伏期超过８小时或活跃期超过２小时以上产 程无进展的，都以剖宫产终止妊娠 本文对我院人工破膜后１９８ 例产妇产程进展及胎儿、新生儿的影响资料进行分析。现阐述如下 １资料与方法 １．１一般资料选择我院２０１１年１月至２０１２年ｌ２月住院分 观察组（ｎ＝１９８） １７．８（９．０） ３２ 娩的足月初产妇产程进展到活跃早期。单胎头位、宫颈Ｂｉｓｈｏｐ５分， 对照组（ｎ＝２００） １２２（６１．６） ８８ 宫口开大３ｃｍ～４ｃｍ，有规律宫缩，但宫缩周期长、宫缩弱且无 Ｐ值 ＞０．Ｏ１ ＞０．Ｏ１ 脐带先露及前置胎盘。产程不继续进展的产妇经人工破膜成功分 ２．３两组新生儿预后恢复的比较两组新生儿体重比较差异 娩的１９８例为观察组，并随抽取未进行人工破膜的足月初产妇阴 无显著意义，观察组新生儿窒息率为９％，明显低于对照组（Ｐ＞ 道分娩２００例作为对照组。两组产妇年龄、孕周、体重指数比较 ０．０５）。重复窒息率差异观察组也低于对照组（Ｐ＞０．０５）。新 有显著意义。 生儿畸形对照组ｌ例，对照组新生儿死亡１例，观察组无新生儿 １．２方法人工破膜前应向产妇及家属解释人工破膜的目的， 死亡。具体结果见表４所示。 征得家属及本人同意，先听取胎心，证实胎儿正常，包括胎儿生 表４两组新生儿情况比较 物评分后方可实施。让产妇取膀胱位，严格消毒外阴及引道，铺巾、 删 憔Ａ ７ Ａ ４ 毗率 戴无菌手套后进行引道检查，排除头部不称或胎位异常，左手伸 入引道，右手持７号针头在宫缩间歇时刺破羊膜，注意破口不宜 过大，高位破膜，让羊水缓慢流出。破水后再以食指与中指将破 口扩大，如破膜后未见明显羊水流出，则可用手指将胎头向上推 ３讨论 以利于羊水流出，破膜后术者手应留在阴道内堵住内口，让羊水 近年来，剖宫产率越来越高，就我县人民医院可知，剖宫产 缓慢流出，防止急剧流出引起腹压骤降。破膜后严密观察监护胎 率已达５０％。大城市更为突出，达到７０％～８０％。作为产科医生呼 儿心率变化，遇胎儿窘迫，羊水严重污染产程进展扔不良者及时 吁广大同行们，正确地对待人工破膜对产程的影响，将剖宫率降 进行急诊剖宫产术。 低到最低，阴道分娩率提高…。 ２结果 在活跃早期人工破膜有以下作用：①催产素释放增加：破膜 ２．１两组产妇产程进展的比较观察组产妇产程明显缩短的 后前羊水囊压力消失，子宫收缩造成的合力可以较好地作用于先 人数明显多于对照组，观察组１９８例产妇进行人工破膜后，在第 露部。先露部下降，直接作用于子宫颈，压迫宫颈引起较强的宫 一产程活跃时间４ｈ～６ｈ明显短于对照组（Ｐ＜０．０１），差异具 缩。同时刺激宫颈旁的Ｐｒａｎｋｅｎｈａｕｓｅｒ神经丛，反射性地加强子 有显著性意义。观察组在第二产程时间ｌｈ～２ｈ明显短于对照组（Ｐ 宫收缩的起搏点，使垂体后叶素分泌增加，催产素释放也增加， ＜０．０１），差异具有显著性意义。由此充分说明人工破膜加速了 增加了子宫肌对催产素的反应性，进一步加强了子宫收缩的强度， 产程进展。具体结果见表１。 使产程缩短；②前列腺素增加：破膜后宫缩的强度及频率明显增 表１孕妇产程时间比较（例％） 加，原因为破膜后可使胎膜内的溶酶释放磷脂酶Ａ２，使前列腺素 组别 例数 活跃期时间第二产程时间（ｈ） 合成增加，从而激发ｃａ２＋释放，激活肌原纤维的收缩系统，引起 ＜４ｈ４ｈ６ｈ＞ ＜１ｈｌｈ一２ｈ）２ｈ 子宫收缩，使宫口开大的速度加快。大量的前列腺素，可促进宫 观察组１９８ １５０（７５．７）２８（１９） １０（５）１５８（７９．７）３２（１６．１）８（４） 对照组２００ １１３（５６）５７（２８．５）３０（１５） １２０（６Ｏ） ６４（３２） １６（８） 体平滑肌之间缝隙的直接形成，缝隙连接点出现及数目增多，可 Ｐ值 ＜０．０５ ＜０．０１＜０．Ｏ１＜０．０５ ＜０．０１ ＜０．Ｏ１ 使子宫肌层的收缩波易于传播。使子宫肌纤维的收缩协调而有力， ２．２两组分娩情况的比较情况观察组羊水轻度浑浊的发生率 从而形成有效的分娩产力；⑧促进宫口扩张：宫颈成熟与否决定 明显低于对照组。两组胎儿窘迫、羊水中重度污染的发生率比较、 能否顺利分娩。破膜后前列腺素的增加，可以使贮存在宫颈白细 差异有着显著意义（Ｐ＜０．０５）。两组分娩方式比较观察组急诊 胞内的胶原酶及弹性蛋白酶释放，进而导致胶原降解。促进宫颈 剖宫产率显著低于对照组（Ｐ＞０．０１），阴道分娩率成功率达 软化成熟，有利于子宫Ｉ－１的扩张，加速产程进展。 ９０％。具体结果见表２、表３所示。 （下转至第７１页） ７２ 临床研究 对照组（Ｐ＜０．０１）。血清Ｆｅｒ在肝脏合成且含量最多，当肝 表２肿瘤标志物单项和四项联合检测的敏感性和特异性 脏发生疾病或肿瘤时，肝细胞受损或破坏，就会释放大量Ｆｅｒ， 本组资料中ＰＨＣ患者的Ｆｅｒ明显增高，Ｆｅｒ的阳性率为６８．８％。 ＤＮＡ—Ｐ是控制ＤＮＡ复制的关键酶，此酶在肝癌细胞中显著增高 为正常肝细胞的ｌ０倍 ，其活性大幅度升高，促进了肝细胞中 的ＤＮＡ的合成。早期肝癌细胞代谢旺盛，而ＤＮＡ合成失控，血清 注：三种肿瘤标志物联合检测的敏感性与单项比较有统计学意义Ｐ＜０，０１． 中ＤＮＡ—Ｐ活性升高，晚期肿瘤细胞代谢衰竭，此酶活性下降。 检出阳性率达６０％。用Ｂ超成像查出９例小肝癌，其ＤＮＡ—Ｐ活 性有７例阳性，符合率达７８％，提示ＤＮＡ—Ｐ活性升高对ＰＨＣ具 综上所述，血清肿瘤标志物对ＰＨＣ的诊断均缺乏高度特异 ２．３，２２例ＡＦＰ阴性ＰＨＣ患者中有１７例Ｆｅｒ值均＞３４０１１ ｇ／Ｌ， 本文８Ｏ例ＰＨＣ患者ＤＮＡ—Ｐ活性显著高于正常对照组（Ｐ＜０．０１）， ５例ＡＦＰ、Ｆｅｒ和ＤＮＡ—Ｐ均阴性者ＡＦＵ结果有４例阳性。 ３讨论 近年来，有关肿瘤病人血清肿瘤标志物检测越来越为人们重 有早期诊断意义。 视，因为它是一种无创性诊断，多项标志物同步检测可提高阳性 诊断率，并能早期发现病情 。本文对８０例ＰＨＣ患者进行肿瘤标 性，具有广谱性，单项检测阳性率不高，易弃漏阳性病人，而四 志物检测发现，ＰＨＣ患者的ＡＦＰ、ＡＦＵ、Ｆｅｒ和ＤＮＡ—Ｐ水平显著高 项肿瘤标志物联合检测阳性率达９８．８％，因此，ＡＦＰ、ＡＦＵ、Ｆｅｒ和 于正常对照组（Ｐ＜０．０１）。单项诊断敏感性在２２．５％～７２．５％， ＤＮＡ—Ｐ联合同步检测可互为补充，互为印证，从而提高原发性肝 联合检测达９８．８％以上，差异有显著性（Ｐ＜０．０１）。 ＰＨＣ患者肝癌细胞产生和分泌ＡＦＰ渗入癌周围组织进入血液 循环，血液中ＡＦＰ含量极稳定且特异性强，故检测血清ＡＦＰ已 参考文献 被公认为诊断ＰＨＣ的重要手段 Ｊ。本组资料表明ＡＦＰ阳性率为 ［１１朱明，刘娟，姚红昌等．多种肿瘤标志物对原发性肝癌的诊断 癌的诊断率。 ７２．５％，还有２７．５％左右患者ＡＦＰ阴性或低含量。由于人血清和 价值Ｕ］．临床内科杂志，２００１，１８（２）：１４７—１４９． 人肝脏来源的ＡＦＰ与胚胎来源ＡＦＰ之间存在大量共同的生化和免 【２】王洋，余完，张旭等ＡＦＰ、ＡＦＵ、ＧＧＴ、ＡＬＰ联合检测对原 疫特征，所以ＡＦＰ阳性率患者极易与其他肿瘤、慢性肝病或妊娠 发性肝癌的诊断价值Ｕ】．实用肿瘤学杂志，２００３，１０（１）：２３—２４． 发生升高重叠现象，故寻找特异性强并具有互补诊断意义的检测 【３】潘源，梁寒．ＡＦＵ、ＡＦＰ及ＣＥＡ对原发性肝癌的诊断意义Ｕ１． ２００２，２９：４４４—４４５． 手段显得更为重要。原发性肝癌血清ＡＦＵ升高，可能与肝细胞合 中国肿瘤临床，成ＡＦＵ增加，并大量释放入血。同时ＡＦＵ降解减慢以及含岩藻糖 ［４】汤钊猷主编．原发性肝癌．第３版．上海科学技术出版 苷酶和代谢紊乱有关。本组资料显示ＰＨＣ组ＡＦＵ明显高于于正常 社（上接至第７２页） ．１９９２：２９． 况。产程进展顺利是保证母婴健康的基本条件，人工破膜能促 同时破膜后胎头可直接压迫宫颈，达到机械扩张的作用；④早期 进宫缩，缩短产程，减少滞产及剖宫产的发生率，减少新生儿 人工破膜可以观察羊水变化，同时了解胎儿宫内情况。如出现羊 窘迫发生率。同时也要了解头盆关系、羊水性状及胎儿有无异 水粪染，应立即做胎儿电子监护，以随时观察胎儿宫内状态，及 常，以便及时处理。 ． 时发现胎儿宫内窘迫。正常情况下，胎膜多在宫口近开全时破裂， 但此时很多产妇已出现不同程度的羊水粪染，胎儿有可能出现胎 参考文献 １】魏海婷活跃早期人工破膜对产程进展及分娩的影响研究Ｕ】 ．儿宫内窘迫。同时胎儿缺氧的征象往往先有羊水的粪染，再出现 【胎心音改变。羊水粪染时，新生儿预后取决于胎儿的贮备能力、 中国实用医药，２０１２，７（１５）：１０５－１０６． 产程长短及处理措施。若胎儿胎盘贮备能力良好，产程短并得到 【２】刘娟，梅腊英．活跃早期人工破膜对分娩效果的影响 中国实 了及时合理的治疗，大多数胎儿能经阴道分娩 。 用护理杂志，２００６，２２（２）：３１—３２． 因此，人工破膜具有简便、有效、安全的优点，它能解决 Ｉ３】张慧珠，韩田骏，刘妍．３６０例初产妇应用人工破膜的临床效果 初产妇阴道分娩宫颈乏力、宫口扩张缓慢影响产程进展的情 观察Ｕ１．中国妇幼保健．２００９，２４（２２）：３０８０—３０８１． （上接至第７５页） 参考文献： 经本研究表明，在甲状腺瘤切除术的治疗中，使用依托咪酯 ［１】郑贵亮，蒙玉柳，廖海平，肖展礼，李发安．持续输注依托咪酯 自控镇静术具有良好的镇静效果，患者的合作程度和满意度均达 乳剂用于甲状腺次全切除术中麻醉维持的临床观察Ｕ】．中国医学 到了理想水平，并且依托咪酯的使用剂量较小，对患者的呼吸影 创新，２０１２，７（３２）：５２—５３． 响较低，能够有效的降低患者的应激水平，具有安全性，值得在 ｆ２］赵勇，王忠慧，赵光瑜．依托咪酯用于静脉麻醉对皮质醇的影 临床中应用。 响Ｕ１．河北医药，２００９，４（２２）：３０８４—３０８５． （上接至第８Ｏ页） 吸头进出宫颈口时不能带负压，宫颈管内不应作吸刮（分段诊刮除外），应尽量减少进出宫腔的次数，缩短手术时间。钳夹妊娠产物时，动作要轻柔、准确，防止损伤子宫肌壁。人工流参考文献： ［１ｊ陈芳，段华．预防宫腔黏连再形成的研究现状与进展Ｕ１．现代 妇产科进展，２００９，５． 【２】成九梅，靳琳，夏恩兰，段华．雌孕激素受体及转化生长因 产术同时放置节育器，防止粘连。有感染因素存在时，应给予抗生素。 子Ｂ １在宫腔粘连发病机制中的作用Ⅱ】，中国实用妇科与产科杂 志，２００５，９． ７１
