第２９卷第１２期 ．医学与社会 Ｖ０１．２９ Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ．２０１６ ５２． ２０１６年１２月 Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｓｏｃｉｅｔｙ 三明市医改前焦点问题与三医联动改革思路探讨 刘静 曾渝 毛宗福 胡蓉。 海南医学院管理学院，海口，５７１１９９； 武汉大学公共卫生学院，全球健康研究中心，武汉，４３００７２； 江西赣州医学院附属第一医院，赣州，３４１０００ 摘要基于三明市公立医院改革实践，结合卫生系统宏观模型，从研制的角度审视三明市三医联动改革措施产生 和实施的过程，以期为全国三医联动改革的推广提供案例参考依据。笔者认为三医联动只是一种改革思路，全国推行时不 仅要因地治宜，还要遵循三医系统各自的基本规律和发展逻辑，最大限度地增加动力、消除阻力，才能使改革目标得以顺利 实现。 关键词 医疗卫生改革；三医联动；三明市 中图分类号Ｒ１９７．１ 文献标识码Ａ ＤＯＩ：１０．１３７２３／ｊ．ｙｘｙｓｈ．２０１６．１２．０１７ Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｎ Ｆｏｃｕｓ Ｂｅｆｏｒｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｆｏｒｍ ａｎｄ Ｔｈｒｅｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｉｎｋａｇｅ Ｒｅｆｏｒｍ Ｔｈｏｕｇｈｔｓ ｉｎ Ｓａｎｍｉｎｇ Ｃｉｔｙ Ｌｉｕ Ｊｉｎｇ ｅｔ ａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｃｈｏｏｌ，Ｈａｉｎａｎ ＭｅＳｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｉｋｏｕ，５７１１９９ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｅ ａｎｄ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｌｉｎｋａｇｅ ｆｒｏｍ ｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｌｉｃｙ—ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｐｏｉｎｔ ｃｏｍｂｉｎｇ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｍａｃｒｏ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｂａｓｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ Ｓａｎｍｉｎｇ Ｃｉｔｙ ｐｕｂｌｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｒｅｆｏｒｍ ｐｒａｃｔｉｃｅ，ＳＯ ｔｈａｔ ｗｅ ｃａｎ ｓｕｍ ｕｐ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ａ ｃａｓｅ ｆｏｒ ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｎｋａｇｅ ｒｅｆｏｒｍ ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ．Ｔｈｒｅｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｌｉｎｋａｇｅ ｉｓ ｏｎｌｙ ａ ｋｉｎｄ ｏｆ ｒｅｆｏｒｍ ｉｄｅａｓ，ｔｈｅ ｎａｔｉｏｎａｌ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａ－ ｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｂｅ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｌｏｃａｌ ａｃｔｕａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ｆｏｌｌｏｗ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｒｕｌｅｓ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ １０ ｃ ｏｆ ｔｈｅ ｔｈｒｅｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｙｓｔｅｍ， ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｅｌｉｍｉｎａｔｅ ｔｈｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｐｏｗｅｒ ｔｏ ｍａｋｅ ｔｈｅ ｒｅａｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｇｏａｌ ｓｍｏｏｔｈｌｙ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｙｓｔｅｍ Ｒｅｆｏｒｍ；Ｔｈｒｅｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｉｎｋａｇｅ；Ｓａｎｍｉｎｇ Ｃｉｔｙ 福建省三明市于２０１２年启动县级公立医院改 三明市三医联动改革措施的产生和实施过程，从中 革，实施了医疗、医保、医药三医联动的改革模式， 取得显著成效。《关于印发深化医药 卫生改革２０１６年重点工作任务的通知》（国办 发［２０１６］２６号）指出，２０１６年是“十三五”的开局 总结经验．为全国三医联动改革的推广提供案例参 考依据。 １三明市医改前的焦点问题及根源机制剖析 三明市位于福建省西北部，下辖１２个县、市、 区，户籍人口２７４．２万。２０１０年、２０１１年职工医保统 之年，是到２０１７年实现深化医药卫生改革阶 段性目标的攻坚之年，也是到２０２０年实现人人享 有基本医疗卫生服务目标的关键之年。《批 转国家发展改革委关于２０１６年深化经济改革 重点工作意见的通知》（国发［２０１６］２１号）中要 求，协调推动医疗、医保、医药联动改革。巩固完善 县级公立医院综合改革，在部分综合医改试点省推 筹基金分别占该市地方公共财政收入的１１．６６％、 １４．４２％；２０１１年，城镇职工赡养比为２．０６：１；退休人 群的迅速增长远远超过了医保基金扩面的增长速 度，人均拥有的统筹基金总量不断下降。除此之外， 公众医药费用也在不断增加。２００６—２０１１年，２２家 公立医院医疗业务收入年均增幅近２０％，其中药品 广福建省三明市医改做法和经验。然而三明市的 医改做法和经验到底如何在试点省进行推广。三明 市医改做法能否全盘复制等一系列问题是摆在卫 生行政管理者面前的一大难题。笔者基于三明市 深化医药卫生改革领导小组办公室官网报道 资料以及国内诸多学者对三明市公立医院综合改 革评价与研究的文献，从方案研制的角度审视 通讯作者：毛宗福，ｚｆｍａｏ＠１２６．ｃｏｉｎ。 收入增幅更快，２００８年医药总收人为８亿多元，２０１１ 年医药总收人将近１７亿元［１ ］，这使得三明市医保 基金的压力非常大。２０１３年深化医药卫生体 制改革领导小组简报（第１８期）显示，２０１１年三明 市城镇职工医保超支８０００万，此前已经连续３年收 不抵支。可见，三明市医改前存在的焦点问题主要 是医疗费用增长过快。此时，三明市的三医系统已 呈恶性循环式发展，且愈演愈烈，见图１。 刘静等．三明市医改前焦点问题与三医联动改革思路探讨 ．５３． 图１三明市医改前三医系统恶性循环机制 注：＋、一分别表示按箭头方向指示作用的强弱。 郝模卫生系统宏观模型提示。卫生系统的构成 虽然繁杂，但是却依据一定规律运作，可用一系列子 模表达并按相应的逻辑关系排列［４］。其中，内部子 模反映的是卫生系统行为的内部动力．其排列关系 遵循“结构一过程一结果”的思路．投入的卫生“资 源”通过特定的服务“过程”产出相应的“结果”。而 外部子模体现的是系统行为的外在动力，对内部子 模起着决定性作用。内外部子模相互之间的关系表 达，反映了卫生系统的内部运作与社会大系统的关 系。三明市医改前医疗费用过快增长的焦点问题是 由于公众对医疗卫生服务的需求和利用的迅速增长 远远超过了医保基金的保障能力，卫生系统宏观模 型中外部子模的问题最终导致内部子模“资源”匮 乏。而使得服务“过程”医疗费用负担增加．卫生服务 利用率较低，经济可及性差。 通过对问题系统的梳理，逐步确认问题产生的 影响因素，挖掘和逼近问题产生的根源，发现其直接 影响因素是“结构”子模中出现的药价虚高、医务人 员不合理的执业行为和较脆弱的医疗保障能力；间 接影响因素是外部子模中药品采购贿赂、药品销售 加成、医保统筹水平低，再加上公立医院财政补偿不 足，使得医保基金人不敷出。沉重的医保负担促使 医疗机构寻求自己的解决办法，诱发医务人员大处 方、高价药等的滥用，给医药企业和医药代表收取多 种形式的药品回扣留下了空间，最终出现了上述三 医系统的恶性循环。其主要影响因素作用机制见 图２。 药品采购贿赂 １人口健康需要增加 ｝ 医疗费用 ｉ药品销售加成 ＼Ｉ药价虚高 ｌ 升高 竖会 不厶理Ｈ医务人员不△理的执业行为Ｉ 医疗服务 可及性差 一医疗保险基金保障不足 ｌ 医保收不 统筹水平低 休多 失 百 里 ｌ补偿不足 ｝ 抵支 图２三明市医改前卫生焦点问题影响因素作用机制 ２三明市三医联动改革措施的形成及演变 为了解决当时三明市出现的卫生焦点问题，决 策者根据问题产生的根源、影响因素和形成机制，研 制了解决医药费用持续过快增长的一系列措 施。２０１２年２月２６日，三明市以召开“关 于努力降低医疗成本，提高三险资金运行使用效率” 的专题会议为三明市医改的起点，明确了三明市医 药、医保、医疗三医联动的改革途径。 ２．１三医联动改革的思路及目标 从李京、王忠海等人梳理的群来看．三明 医改的目标是努力降低医疗成本、提高三险资 金运行使用效益 ］。为了达到这一目标，三 明市着力实施了一系列改革措施，主要有实行药品 零差率销售，全市范围内全面取消药品加成：积极 探索医院收入分配制度改革，包括实行医院院长年 薪制、建立医生（技师）考核评价体系和统一医保 基金管理机构、实行三类医保基金全市统筹等。这 些改革措施的实施是实现三医联动子目标必不可 少的条件，各子目标的实现最终促成了总目标的实 现，见图３。 总目标 （努力降低医疗成本、提高三险资：金运行使用效益） ｌｌ 消除根源因素１ 消除根源因素２ 消除根源因素３ 药价虚高 医生不合理的执业行为 医疗保障水平低 ● ‘ ｌ 消除直 消除直 消除直 消除直 消除直 消除直 接影响 接影响 接影响 接影响 接影响 接影响 因素１ 因素２ 因素１ 因素２ 因素１ 因素２ 药品采 药品销 收入分配 过度 医保多 统筹 购贿赂 售加成 不合理 医疗 头管理 水平低 １ 工 １ ｌ 二Ｌ ｌ １ 消 消 消 消 消 消 消 消 消 消 消 消 除 除 除 间 间 间 除 间 除 除 除 除 除 除 间 间 间 问 间 间 除 除 间 间 接 接 接 接 接 接 接 影 影 影 影 影 影 影 影 接 接 接 影 影 接 接 影 影 响 响 响 响 响 响 响 响 响 响 响 响 因 因 因 因 因 因 因 因 因 因 因 因 素 素 素 素 素 素 素 素 素 素 素 素 １ ２ １ ２ １ ２ １ ＇ １ ２ １ ２ 图３三明市围绕思路研制目标体系的流程 可以看出，三明市医改的一系列措施都是 围绕思路研制目标体系的过程。围绕“努 力降低医疗成本、提高三险资金运行使用效益”这一 总体目标，消除药价虚高、医生不合理的执业行为、 医疗保障水平低是消除问题根源的治本目标，消除 药品采购贿赂、药品销售加成、医务人员收入分配制 度不合理、过度医疗、医保多头管理、统筹水平低等 是消除问题直接影响因素的治标目标，再加上消除 问题的间接影响因素的治标目标，整个三明市医改 的目标呈逐级放大的树状结构。 ２．２三医联动改革的方案轮廓及细化 改革总目标的实现．依赖于各子目标的实现。实 现各子目标的方法和措施是消除特定影响因素的方 ・５４・ 医学与社会２０１６年１２月第２９卷第１２期 法和措施。为此，三明市围绕总目标和子目标的有 机组合，分阶段构建了以下方案轮廓，并进行了 细化。见表１。 表１三明市公立医院三医联动改革轮廓及细节设计 目标 实现目标的具体方法、措施 努力降低医疗成本、提高三险资金运行使用效益 药价虚高 药品采购贿赂实行药品限价采购，严格实行“一品两规”、“两 票制”和“药品采购院长负责制”。 实施重点药品跟踪监控，对辅助性、营养性、高 回扣药品重点监控。 实行全市公立医疗机构（含医保定点医疗机 构）药品集中采购、配送、结算，并允许医疗 机构在低于全市统一采购价１０％的基础上自行 采购。 药品销售加成实行药品零率销售，全市范围内全面取消药品 加成。 医生不合理的执业行为 医务人员收入建立公立医院投入机制，明确承担提 分配不合理 供公共卫生和基本医疗卫生的责任，负责公立 医疗机构基础建设和大型设备购置。 积极探索医院收入分配制度改革：实行医院院 长年薪制，建立医生（技师）考核评价体系。 过度医疗 严格监控医务人员执业行为，建立治理医药购 销领域商业贿赂院长负责制。 严格控制大检查和大处方。 医疗保障水平低 医保多头管理统一医保基金管理机构，实行３类医保基金全 市统筹。 加快卫生信息化建设．将市级平台与医保平台、 新农合系统对接。 统筹水平低 提高医保保障水平。医保报销向基层倾斜。 建立门诊统筹报销制度，打破门诊与住院界限， 出台医疗保险普通门诊统筹，降低住院率。 促进中医学科发展，医保目录内的中药费用全 额报销（城镇职工门诊费用除外）。 筛选３Ｏ个病种，试行单病种付费。 ２．３三医联动改革措施的实施 如何能使具体的改革措施、方案按既定的 思路和框架顺利实施。是医改目标能否实现以 及实现程度与范围的关键。三明市三医联动医改政 策执行过程中动力和阻力的力量对比决定了其 目标的实现状况。 ２．３．１增加（保持）医改动力的策略。不搞试点医院 改革，直接在基层医改的基础上进行综合改革的顶 层设计，在全市１２个县２２家县级以上公立医院全 面推动改革，从整体上统筹设计改革的合理流程。 另外．从模块可以看出，三明市公立医院改革最 关键的是利用了三医联动中医保对医疗机构和医药 企业的牵制作用，确立了三医联动改革的主体，形成 了改革的突破口。 ２．３．２减弱（消除）阻力的策略。全市医药、医疗、医 保由一个领导分管，并成立三明市深化医药卫生体 制改革领导小组。统筹安排是改革系统推进并取得 成效的先决条件，也是三明市减弱（消除）阻力的策 略。另外，从各子目标实现的具体办法、措施来看， 三明市医改措施不仅遵循了三医系统各自的基本规 律和发展逻辑，更强化了各子系统的微观联动性，由 此构成了消除改革阻力强有力的基础。 ３结论 三明市三医联动改革的目标其实就是用比 较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足 公众的基本医疗需求，促进医药卫生事业的健康发 展，其中主要是对医疗服务的低费用和服务质量提 出了要求。从三明市三医联动的改革思路和方 案研制路径来看，三明市医改的设计遵循了科学的 制定思路。严格按照高价值制定程序执行。 因此可见。三医联动只是一种改革思路，是未来医改 的方向和路径，但绝不是现成的改革措施，全国其他 各地市开展县级公立医院改革绝不能照搬或简单效 仿三明市的改革措施。 国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚 珍认为．三明市医改实施三医联动，多项改革环环相 扣．无论是改革进程还是成效。都有值得总结和称道 之处［１］。改革显示的整体性、系统性、协同性和有效 性，在全国较具典范意义。但在全国推行三医联动 改革时．任何一个地方都必须因地治宜ｌ７］。一方面 要遵循三明市医改制定思路。即从县级公立医 院焦点问题确认开始。找准产生问题的根源和直接、 间接影响因素，明确作用机制，才能对症下药，形成 符合当地医疗卫生需求的医改轮廓和细化措 施；另一方面，还要遵循增加（保持）动力的策略、三 医系统各自的基本规律和发展逻辑，最大限度地消 除（减弱）阻力，才能使改革目标得以顺利实现。 参考文献 ［１］应亚珍．改革经验不会自动复制［Ｊ］．中国卫生，２０１５ （７）：５１． ［２］刘静，毛宗福．福建省三明市公立医院改革阶段性评价 与分析［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１５，３１（５）：３２５－３２８． ［３］刘静，毛宗福．三明市公立医院改革前后医保控费效果 分析［Ｊ］．中国卫生经济，２０１５，３４（８）：３５－３７． ［４］郝模．卫生学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１３． ［５］李京，毛宗福，李滔，等．我国公立医院药品采购工作的 群评析——以Ｓ．市药品采购为例［Ｊ］．武汉大 学学报：哲学社会科学版，２０１５（４）：１３４，１３７． ［６］王忠海，毛宗福，李滔，等．福建三明市公立医院药品采 购及效果评价［Ｊ］．中国卫生研究，２０１５，８（１）： ２１－２６． ［７］赵云．新三医联动模式下的协同改革路径［Ｊ］．医学与 社会，２０１６，２９（２）：２—５． （收稿日期２０１６－０７－２５；编辑张晓莉）
