高等学校家庭经济困难学生认定信息调查及申请表(新生必填)

（本表是学校评定各项资助的重要依据，请认真填写盖章，并提交各项证明材料） 录取院（系）： 录取专业班级： 学号（入学后填）：__________________ 姓 名 元/年 家庭邮编 住宿费标准 性 别 政治面貌 联系电话 入学前户口 民族 学生基本情况身份证号 家庭住址 家庭电话 学费标准 □1.城镇 □2.农村 月均生活费 是否受过处分 元/月 元/年 家庭经济收入 导致家庭经济困难的原因（可多选） 家 庭 人 口 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 家庭经济困难情况调查 □ 1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.离异 备注 家庭类型 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴； 姓名 城镇 农村 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭人口共_____人，就业______人，全家年收入______元，人均月收入______元 家庭人口共_____人，全家年纯收入____________元，人均年纯收入_______元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如选是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） □1.家庭成员有残障或年迈而劳动能力弱（申请时请提供该成员残疾证或身份证复印件）； □2.家庭成员患病需长期自行支付大额医疗费用（申请时请提供病历记录和最近一年治疗费用的清单复印件）； □3.家庭属于军烈属家庭和优抚对象（申请时请提供当地证明）； □4.家庭中多子女同时就读（仅限非义务教育阶段的全日制普通学历教育），家庭经济负担较重（申请时请提供兄弟姐妹就读学校的学籍证明原件或新生录取通知书复印件等）； □5.家庭有无收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）； □6.家庭遭受自然灾害造成财产损失的（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）； □7.双亲下岗、生活特别困难者（申请时请提供双亲《下岗证》复印件）； □8.家庭欠债很多，偿债导致经济困难者（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）； □9.其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明_____________________________。 影响家庭经济状况有关信息 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：________________________________________。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________________________元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地资助情况：____________________________________。 本人申请认定理由陈述（不可太简单，可另附A4纸详细说明家庭经济困难原因）： 本人保证以上填写内容真实无误。 学生：（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人：（签名） 联系电话： 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人：（签字盖章） 联系电话： 年 月 日 乡镇或街道民政部门认为所填写的内容真实无误，并予以认可。 审核人：（签字盖章） 联系电话： 年 月 日 家庭经济困难认定（学校部门填写） A.家庭经济特别困难 □ 年级（或专业）认定小组组长签章： 年 月 日 □ 同意工作组和评议小组意见。 民主评议推荐档次B.家庭经济困难 □ C.家庭经济临时困难 □ D.家庭经济不困难 □ □ 同意评议小组意见。 陈述理由认定意见 院部意见 □ 不同意评议小组意见，将其认定档次调整为 。 院（部）工作组组长签章： 年 月 日 （加盖部门公章） 注：本表双面打印或双面复印有效。

学校意见 □ 不同意工作组和评议小组意见，将其认定档次调整为 。 学校主管部门负责人签章： 年 月 日 （加盖部门公章）