东南大学优秀本科生国际交流学习申请表

学生所在专业： 申请交流学校： 交流学习起止时间： 姓 名 出生日期 身份证号码 学 号 出生地 政治 面貌 性别 民族 照片 健康 状况 联系电话 本人通讯 手 机 地址及邮编 E-mail 平均学分绩点 ，排名/专业总数 / ，有无课程不及格 ， 成绩情况 TOFEL/雅思/其他成绩 / / （附相应外语成绩单） 教务助理签名 何时受过何种奖励；有何学术论文及科研经历；担任何社会（校、院、班级）工作、职务及时间 申请理由 学生签名 家 庭 主 要 成 员 与本人关系 在何单位工作、任何职务 院系总支副签名 院系教学院长签名 （单位盖章）  通过审核  不通过审核 负责人签名 （单位盖章） 联系电话 姓名 思想表现 院系意见 审核结果 注明学生有无违法违纪记录及其他情况： 注：附在校成绩单 填表日期： 年 月