基 本 情 况
单位名称 法定代表人 （单位负责人） 法人单位名称 联系电话 作业场所地址 企业规模 联系电话 负责人 所属行业 上级主管单位 生产工人数 （人） 职业病危害因素总数 女 类别（种） 数（个） 疑似职业病人数 新增人数 接触职业病危害因素人数（人） 职业病危害因素点企业经济类型 建成（投产）时间 联系电话 单位注册地址 邮政编码 职业卫生负责人 职业卫生管理机构 注册类型 隶属关系 实际从业人员数（人） 职业病危害作业场 总数 女 总数 女 所数（个） 职业病累计人数 填表人： 填表日期： 存档部门： 公 司 总 平 面 布 置 图
主 要 生 产 工 艺 流 程
主 要 原、辅 材 料 清 单
主要原材料 名称 年用量 单位 名称 主要辅材料 年用量 单位 名称 主要产品 年用量 单位 建 设 项 目 清 单
序号 1 2 建设项目名称 年份 预评价机构 控制效果评价机构 验收机构 备注 附：1.预评价机构和控制效果评价机构的资质证明
2.预评价和控制效果评价的委托书 3.建设项目立项批文
4.上级卫生监督管理部门批准文件或验收批文
职 业 病 防 护 设 施 设 备 清 单
序号 职业病防护设施设备名称 安装地点 使用部门 责任部门 设施设备型号 防护性能 检查检测周期 内部 编号 职 业 病 危 害 因 素 表
序号 作业场所名称 工种/岗位 职业病危害因素名称（代码） 职业病危害因素来源 设备状态 操作方式 接触职业危害因素人次数 总人数次 女职工人数次 职 业 病 病 人 清 单
序号 姓名 编号(工号) 部门 工种(岗位) 接触职业病有害因素名称 职业病/疑似职业病名称 体检机构 检查时间 备注 备注：职业病病人包括职业病病人和疑似职业病病人两类。
职 业 健 康 监 护 结 果
年份 职业病有害因素类别 粉尘类 化学性毒物 体检机构 接触人数 体检人数 检出职业病禁忌症人数 检出疑似职业病人数 检出职业病人数 上岗前体检 物理性 生物性 粉尘类 化学性毒物 在岗期间体检 物理性 生物性 粉尘类 化学性毒物 离岗前体检 物理性 生物性
