成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）
医 患 沟 通
患者姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿ 年龄：＿＿＿岁
科室：＿＿＿＿ 床号：＿＿＿＿ 住院号：＿＿＿＿＿
目前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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主要检查：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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相关治疗：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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预后评估：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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患者目前在我院住院治疗，通过仔细询问病史、认真查体、完善相关辅查、明确诊断及查房制度，总结出上述内容并告之患者和（或）家属，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到更好的医疗目的。
患者和（或）家属以阅读上述内容并在医生的讲解下了解目前的病情及诊断并同意目前的治疗方案、认可并理解预后的各种情况。
患者签字： 医生签字：
家属签字：
与患者关系：
（具有并承担法律责权） 日期：
