困难职工家庭经济状况核查表

（统计时间段：2018年5月至2019年4月，共12个月） 基本信息 职工姓名 工作单位 家庭住址 姓名 家庭成员 本人月平均 收入（A） 其他非薪资收入 （G） 关系 低保救济 （C） 性别 民政医疗救助（D） 身份证号码 身份证号码 分红收入（E） 月平均收入 （B） 抚养费收入（F） 《低保证》、《低收入证困难家庭证》编号 联系电话 身份 学费支出合计 （J） 其他致困性 支出合计（K） 编号 单位或学校 医疗费用支出合计（I） 【家庭致困总支出】 （=I+J+K）

近12个月收支情况 【家庭非薪资总收入】 合计H(=C+D+E+F+G） 【家庭年度总收入】 =(A+B1+B2…)×12+H 家庭月人均收入： 【家庭年度总收入】 / 12个月 / 家庭人口= 元 元 扣除致困支出后家庭月人均收入： (【家庭年度总收入】－【家庭致困总支出】) / 12个月 / 家庭人口= 不符合认 定条拥有申请建档当年购买的用于家庭日常生活的汽车 件情 形 是否拥有2套（含）以上商品住房的（拥有2套商品住房，但人均住房面积达不到15平方米的除外） 是否拥有日常居住的农村自有住宅，同时拥有1套（含）以上用于出租的商品住房 是否拥有商业用房、厂房或雇佣2人（含）以上从事生产经营活动的 是否存在明显高于一般生活消费的情形 承 诺 书 本人清楚了解广州市工会困难职工建档立卡的有关规定，承诺以上填报的信息和所提交的证明材料真实、合法、有效，复印件与原件一致，如有虚假，将自愿承担相应法的律责任及由此产生的一切后果。 本人亲笔签名： 日期：2019年 月 日 单位审核意见 （单位盖章） 核查人： 联系电话： 日期：2019年 月 日 填表说明

1.此表由区总工会（系统工会）或基层工会入户调查时填写。一式三份，由基层工会存档一份，所属区总工会或系统工会存档一份，报送市总工会一份。

2.“收入”和“支出”的计算时间段为连续12个月（2018年5月至2019年4月）。 3.家庭主要成员是指与职工共同生活的家庭成员。具体包括： （1）配偶；

（2）父母和未成年子女；

（3）已成年但未能生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女； （4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。

4.家庭成员已就业的，必须提供该家庭成员工作单位或相关部门出具的最近12个月的月平均收入证明（工作不满12个月的，按实际工作月份平均）。

5.家庭成员为学生的，必须提供有效的在读证明，并在填写档案登记表时注明就读学校名称、学制、年级、班级等信息。

6.家庭成员无法就业的，必须由劳动能力鉴定委员会、户口所在事处、居委会等相关部门出具没有劳动能力及收入的证明。

7.家庭成员在法定劳动年龄内，除自家务农外，若无法出具有效的在校证明或无劳动能力证明的，统一按工作地最低工资标准（广州市最低工资标准为2100元）为依据计算工资收入。在自家务农且无法出具收入证明的，统一按其户籍所在地最低生活保障标准（广州市最低生活保障标准为950元）计算收入。 8.离异有小孩的单亲家庭申报建档时，孩子由抚养方负责建档，并计算在家庭人口之中，有小孩抚养费的要计算在家庭非薪资收入中。

9.【本人月平均收入】是指职工近12个月工资性收入的平均值，以工资条、工资存折(卡)或单位开具的收入(扣除五险一金和税费)等收入证明为依据确认。

10.【家庭月人均收入】是指全部家庭成员在近12个月内全部可支配收入（工资收入和家庭非薪资收入）的月平均值，应扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出。主要包括：

（1）工资性收入：指因任职或者受雇而取得的收入，包括：工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得等。

（2）家庭非薪资收入：指除工资性收入之外的其他收入，包括：养老金、低保金、失业保险金、出租租金、抚养费收入、买卖物品所得、征地补偿费、拆迁安置费、商业保险收益金、接受遗产/捐赠等。 11.【致困性总支出】指医疗费用、子女学费等致困性支出，需依据相关支出单据确定后填写合计数，但不包括日常生活费用支出。

12.【不符合认定条件情形】填写“是”或“否”，其中一项为“是”，则视为不符合建档条件。 13.“收入”和“支出”证明单据需复印后一并提交。

14.符合建档条件的困难职工家庭，应同时满足【家庭月人均收入】小于（或等于）2850元，【扣除致困支出后家庭月人均收入】小于（或等于）950元，否则暂不予建档。 15.“承诺书”中的【本人亲笔签名】必须由困难职工本人签名确认。