院感各种监测表汇总

留置导尿48小时以上者填写此表 一、基本资料责任护士填写

科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号

入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日

入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他

集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生 导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□

尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因主管医生填写

1.危重、休克需监测尿量□ 2.昏迷□ 3.存在尿失禁□ 4.存在

骶尾部褥疮□

5.会阴部有损伤□ 6.下腹、盆腔器官手术□ 7.截瘫□ 8.其他：□ 三、监测资料院感科填写

是否发生尿管堵塞：○1否 □ ○2是□ 处理方法： 膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料主管医生填写,院感科核查

医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日 感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊□ 脓性□ 6.其他 易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 计数病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估由主管医生评估填写1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□2、导尿管拔管指征评估表;评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号 住院号 病人姓名 性别 男□ 女□ 年龄 岁

入院日期 入院诊断 床位医生 标本种类 痰□ 血□ 尿□ 分泌物□ 其他 送检日期 报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA耐甲氧西林金葡菌 □VRE耐万古霉素肠球菌 □产超广谱β-内酰胺酶ESBLs肠杆菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌

CRE

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CR-AB □多重耐药菌/泛耐药铜

绿假单胞菌

□

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱： 有□ 无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识： 有□ 无□ 3、抗菌药物合理应用： 是□ 否□ 4、病人隔离： 是□ 单间 床旁 否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□ 无□ 6、病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□

7、病人床边备隔离衣： 有□ 无□ 暂时不需要□ 8、病房高危患者： 有□ 无□

9、可复用的医疗器械体温表、血压计等专人专用并及时消毒：有□ 无□ 部分有□

10、该病人周围物品、环境和医疗器械,每天清洁消毒： 有□ 无□ 11、对病人及家属宣教：有□ 无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□ 无□ 13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□ 无□

14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□

15、多重耐药菌处置登记： 有□ 无□

督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□ 对存在的问题,请按照我院MDROs医院感染控制方案整改落实;

科室签名 督查者 督查日期 年 月 日

手术部位感染监测登记表

科别： 监测调查日期 年 月 日至 年 月 日

患者姓名： 住院号 床号 性别：男口 / 女口 年龄： 岁； 体重/身高 / kg/cm； 联系电话： 住院日期 年 月 日至 年 月 日； 转归：出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口 专科病诊断：. 基础病诊断： . 手术日期 年 月 日； 手术医生： 手术类型：急诊口/择期口/损伤口； 术后引流：是口/否口；术前WBC 手术名称： 术中出血≥1500 ml 是口/否口 手术腔镜：是口/ 否口 植入物：有口/无口 麻醉方式：全麻：是口/否口 危险因素评分： 总计 分 手术时间： 分钟；≤位75%口/ ＞位75%口 分 切口级别：清洁口、清洁-污染口/ 污染口、感染口 分 ASA评分：Ⅰ口、 Ⅱ口 / Ⅲ口、 Ⅳ口、 Ⅴ口 分 抗生素使用情况： 术前用药：I O N T 术中使用：是 / 否 术后用药：N P W T 1. 量 次 静脉/口服/其1. 量 次 静脉/口服/其1. 量 次 静脉/口服/其2. 量 次 静脉/口服/其2. 量 次 静脉/口服/其2. 量 次 静脉/口服/其3. 量 次 静脉/口服/其3 量 次 静脉/口服/其3. 量 次 静脉/口服/其术前有无抗菌药物肠道准备：有口/ 无口 I切皮前30-60分钟 / O术前病房用药 / N未用 / T治疗用药 / P术后用药＜24小时 / W术后错误用药 手术部位感染：是口 / 否口 感染部位：表浅切口口/ 深部切口口/ 器官腔隙口 SSI感染日期： 年 月 日 转归日期： 年 月 日 病原学送检：日期 年 月 日 标本 方式：涂片口 / 培养口 病原菌1 敏感： 耐药： 病原菌2 敏感： 耐药： 科室

抗菌药物合理使用评价表 住院号

评分方法 得分 扣分原因 姓名 性别 年龄 诊断

检查 项目 术前 术前使用 15 未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药,不扣 术前≥2h扣5分；≥1天扣10分；≥2天扣15分; 结肠手术肠道准备1天不扣,≥2天扣5分；≥3天扣10分；≥4天扣15分; 病房或 手术室 使用药物 种类 联合指征 2 8 5 病房使用,扣5分 手术室使用,不扣分 使用非推荐用药且为使用类 特殊情况除外,扣4分 使用非推荐用药且为特殊使用类,扣8分 不合理联合用药以专家共识为准,扣1~2分 检查内容 分值 术后 术后使用 15 未用或执行围术期用药Ⅰ、Ⅱ类切≤24h,个别情况≤48h,Ⅲ类切口≤72h不扣分；术后必需治疗性用药不扣分既有治疗又有预防按预防评判；Ⅰ、Ⅱ类切≥24h个别情况≥48h扣5分,≥3天扣10分,≥5天扣15分；Ⅲ类切口≥72h扣5分,≥5天扣10分,≥7天扣15 分；出院带药预防性用药令扣5分最多扣完15分 使用种类 10 预防使用非推荐用药且为使用类特殊情况除外,扣5分 无指征使用特殊使用类包括预防与治疗,扣10分 联合用药 5 不合理联合用药以专家共识为准,扣1~5分 分级 管理 制度 病历 记录 执行情况 15 符合分级管理,不扣 不符合使用制度,每个扣5 不符合特殊使用制度,每个扣15 术前使用 2 有符合规定的相应级别医生查房分析记录包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法,并有其亲笔签名医嘱或病程记录; 每缺一项扣2分；分析不合理扣1分; 术后使用 10 术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法,并有其亲笔签名医嘱或病程记录;缺术后首次使用记录扣5分；每缺一次记录扣5分；每次每缺一项扣1分;最多扣10分 停 用 2 停用无记录扣2分 未说明停用理由扣1分 病原 学 检查 首次使用 10 确实无样可采或在用抗菌药物前采样,不扣分 医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样,扣5分 有样不采,扣10分 使用期间 5 更改医嘱前根据病情需要及时采样有样必采 每缺一次扣分,最多扣5分 病原学报告的分析用药调整 5 对病原学报告做出合理分析,根据药敏调整用药,不扣 未作调整,每次扣 不合理调整,每次扣1分,最多扣5分 不良事件 不良事件报告处理 6 及时报告并有记录,2 分 正确处理并有记录,4分 医院手术切口目标性监测调查表

一、一般情况

科室： 床号： 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁月天 住院号：

入院日期： 诊断：

二、术前情况：术前外周WBC计数： 术前体温： 术前血糖： 三、手术情况

手术名称： 手术日期： 手术类型：急症/ 择期

手术持续时间： 分 手术切口愈合等级：甲 乙 丙 切口类型：Ⅰ清洁切口 Ⅱ清洁污染切口 Ⅲ污染切口 Ⅳ感染切口 手术医生： 手术医生职称： 副高 中级 初级

麻醉方式：全麻/非全麻 植入物： 有/ 无 术中引流：有/ 无 内镜：是/ 否内镜名称：

危险因素评分ASA评分： 1分 2分 3分 4分 5分 术中失血： ml. 输血： ml. 四、抗菌药物使用情况

1、手术前使用抗菌药物：是 / 否

手术前抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天

手术前用药时机： 麻醉开始时 术前小时 术前2-24小时 >24小时

2、手术中使用抗菌药物：是 / 否

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□

3、手术后使用抗菌药物：是 / 否

手术后抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天

五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否

感染日期： 感染部位：表浅切口 深部切口 器官腔隙 手术部位出现：红 肿 热 疼

手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它

外科引流： 是 / 否 瘘管： 是 / 否 引流时间： 病原学送检：是 / 否

病 原 学 送 检 情 况： 送检日期 送检方式 标本名称 病原体 药敏结果 免拆线 拆线 拆线日期： 切口愈合情况：甲 乙 丙

出院后随访感染情况：有 / 无

感染部位： 表浅切口 深部切口 器官腔隙 发生感染时间： 术后 天 调查日期： 年 月 日 调查者：

细菌耐药性监测报告表

检验科细菌耐药性监测特殊耐药菌或新发病原体结果： 备注：检验科及时上报院内感染办公室

ESBL-SPRSP细菌名称 MRSA+ MRSCSA+ VRE+ VRSA+ 报 + + 告

金葡菌 人： 凝固酶-葡 萄球菌 报告日期： 大肠埃希菌 克雷伯菌属 奇异变形杆 菌 肠球菌 肺炎链球菌 其他新发病原体或不明病原体 医院医务人员职业暴露情况登记表

科室： 姓名 性别：男□女□ 年龄： 岁 1.暴露时间： 年 月 日 时 分 2职业

⑴医生 ⑵护士 ⑶助产士 ⑷技师 ⑸行政人员 ⑹护理员 ⑺保洁员 ⑻其他

3.暴露方式 ⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□

⑵针刺或锐器割伤□ ⑶其他方式：□

4.暴露源：血液□ 体液□ 呕吐物□ 排泄物□ 5.暴露程度

⑴一级暴露暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量小且时间短

⑵二级暴露暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或

⑶三级暴露暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 6.暴露锐器种类：⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其他器械□ 7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□ ⑵否□ ⑶不知道□ 8.暴露发生时正在执行何种操作：

拔针□ 清理废物□ 手术缝合□ 穿刺□ 抽血□ 其他 9.暴露后局部处理：⑴挤血□ ⑵冲洗□ ⑶消毒□ ⑷未处理□ 10.是否接受预防治疗 ⑴是□ ⑵否□ 11.暴露源血源传播性疾病情况

⑴艾滋病□ ⑵乙肝□ ⑶丙肝□ ⑷无感染□ ⑸不清楚□ ⑹其他 填写日期： 年 月 日 填表人

医院感染暴发报告登记表

科室： 报告时间： 报告人：

感染发生时间 涉及人数 感染部位 主要症状和体征：如发热、白细胞增高等 引起感染的可能原因 引起院感暴发可能的传播途径 送检标本 检出病原菌 疑似院感暴发 确诊院感暴发 特殊病原体感染暴发 注：

1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象;

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象;

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染;

4、任何一个临床科室凡发生上述情况,必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办;

5、检验科在短时间内一般为7天,在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体,或在同一病区的不同病例中,3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体,由检验科在6小时内填表上报控感办;

医院医院感染病例登记表

登记日期： 年 月 日 登记人：

病历号： 入院日期： 年 月 日 姓 名： 入院诊断：1、 性 别： 1、男 2、女 2、 年 龄： 3、 愈后：1、治愈 2、好转 3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关 科室： 感染日期： 年 月 日 感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口浅 6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症 12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他 感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日 ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟 科别： 手术名称： 泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1全麻 2非全麻 动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1Ⅰ 2Ⅱ 3Ⅲ 机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1是 2否 手术医生： 病原学检查：1、是 2、否 送检日期： 年 月 日 标本名称： 检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学 药敏试验： 1、是 2、否 青霉素G 氨苄西林 苯唑西林 哌拉西林 头孢唑啉 头孢哌酮 头孢匹罗 头孢西丁 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 诺氟沙星 环丙沙星 万林红四S 氯古可霉环M 霉霉霉素 素 Z 素 素 素 病原体名称 注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格 医院医院感染病例报告卡

报告科室：

病人姓名： 病历号： 性 别： 年 龄： 床号： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 入院诊断： 1、 2、 易感因素： 糖尿病 □ 抗菌药物 □ 感染诊断： 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 1、 肝硬化 □ 慢性病 □ 2、 放疗 □ 化疗 □ 感染部位： 肥胖 □ 免疫抑制剂□ 感染预后：治愈□ 好转□ 未愈□ 死亡□ 人工装置 □ 肿瘤 □ 病原学检查：是 否 引流管 □ 营养不良 □ 标本名称： WBC计数＜×109/L□ 其它□ 手 术□ 病原体： 手术名称： 1、 手术日期： 年 月 日 2、 切口类型： Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 抗菌药物应用情况： 药物名称： 剂量： 给药方式： 用药频数： 应用时间： 报告日期： 年 月 日 报告人： 备注 填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办,报告人必须是病人经治医生;2、院感办发现医院感染流行趋势,应于24小时之内报告分管院长和医务处; 于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表

一、基本情况 姓名 科室 性别：1.男 2.职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射女 技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 年龄 工龄 发生时 20 年 月 日 时 间 分 职业暴露情况描述原因、受伤程度： 发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 备注： 暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴露量：1.小 2.大暴露源体液、血液≥5ml 暴露持续时间：1.≤10分钟 分钟 3. ≥30分钟 戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次 二、暴露源情况 1.患者情况：姓名： 住院号： 性别：①男 ②女 年龄： 诊断： 血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV： ⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详 2.暴露源情况不详无法提供 三、暴露后紧急处理措施 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜;①是 ②否 2.在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗;①是 ②否 3.受伤部位的伤口冲洗后,用75%乙醇或%碘伏消毒液进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净;①是 ②否 四、评估以下由医院感染管理科填写 暴露级别：①1级 ②2级 ③3级 暴露源头严重程度：①轻度 ②重度 ③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd ③口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 ④口服茚地那伟 q8h 月 日- 月 日 ⑤立即静注人免疫球蛋白50ml qd ⑥其它 2.毒副作用：①有 ②无 3.肝功、肾功检查结果： 六、症状 暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否 症状及持续时间简要描述： 七、传染病HBV、HCV、HIV、梅毒等血清学检查结果 暴露后立 即 4周后 12周后 6个月 12个月 八、结论 1．暴露后未感染病毒 2．暴露后感染病毒 填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科：

报告时间： 年 月 日

尿管相关性泌尿系统感染监测登记表

一、基本资料

科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 入院诊断： 二、监测资料

膀胱冲洗：是□ 否□ 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 尿管堵塞：错误!从未发生 □ 错误!曾发生 次 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 三、医院感染资料

医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日

易感因素：1、糖尿病 2、抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤

6、手术 7、WBC计数距留置尿管前最近一次尿常规结果： 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日 标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□

时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 填表人： 填报日期： 年 月 日

院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报

告单

检查日期： 检查项目： 被检科室： 科室讨论日期： 科室反馈日期： 参加讨论人员 主要存在问题： 科室质量改进措施： 结果评价报告： 签名 日期