重构医疗保险体系提高医保覆盖率及保障水平

卫生经济研究2013年6期总第314期

重构医疗保险体系提高医保覆盖率及保障水平

李

珍

100872）

（中国人民大学公共管理学院，北京

摘要：在顶层设计的思想下，中国基本医保的问题是离人人有保障的距离较大；新型农村合作医疗筹资水平和保障水平较低；城镇内部医保制度碎片化，一家多制问题突出，尤其是城镇居民基本医保的保障能力比新

型农村合作医疗更低；同时职工医保个人账户资金效率损失严重。为此，提出重新构建基本医保体系：短期目标是城镇三网合一，取消职工医保个人账户，就业者缴费，全家得保险，建成强制性城镇基本医疗保险体系及农村基本医疗保险体系；中期目标是宽容城乡二元并行，建立农村保费增长速度较高的机制；长期目标是当真实城镇化率达70%～80%时，实现城乡医保的一体化。

关键词：城镇医保整合；医疗保险个人账户；城镇基本医疗保险；农村基本医疗保险

中图分类号：R197

文献标识码：A

文章编号：1004-7778（2013）06-0005-07

ReconstructingtheMedicalInsuranceSystemtoImproveCoverageandLevelofProtection

LIZhen

(RenminUniversityofChina,SchoolofPublicAdministrationandPocicy,Beijing100872,China)

Abstract：ThispaperarguesthatChina'sbasicmedicalinsurancesystemsundertheideologyoftop-leveldesign,coverageforallisfaraway;theleveloftheNewRuralCooperativeMedicalScheme(NRCMS)financingandthelevelofprotectionarerelativelylow;fragmentedurbaninternalsystem,highlightsthemulti-systemproblem,especiallyresidentsinMedicaresupportcapacityislowerthantheNRCMS;atthesametimeseriouslossincapitalefficiencyofemployee'smedicalinsuranceindividualaccounts.Thispaperpresentsare-constructionofthebasicmedicalinsurancesystem:short-termunificationofthethreenetsinCitiesandtowns,cancelpersonalaccountsofemployees'medicalinsurance,employeescontributions,entirefamilymustbeinsured,completionofmandatorybasicurbanmedicalinsurance,completionofbasicruralmedicalinsurance,inthemediumtermtolerateaparallelurban-ruraldual,establisharelativelyhighpremiumgrowthratemechanisminruralareas;whenrealurbanratereaches70%~80%,naturalintegrationofurbanandruralmedicalinsuranceisachieved.

Keywords：Integrationofurbanhealthinsurance；medicalinsurancepersonalaccounts；urbanbasicmedicalinsurance；ruralbasicmedicalinsurance

一、中国基本医疗保险体系存在的问题

目前，中国并存着四张医疗保障网，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合），其中后面三张网为基本医疗保险制度，而公费医疗向职工医保的合并已近尾声，可以忽略不计。三种基本医疗保险制度在资金来源、筹资水平和保障水平上差别很大。职工医保资金来源于企业和职工个人按工资的8%缴费，筹资水平和保障水平较高，且有稳定的保费增长机制。2012年职工

医保筹资水平为2000元左右。城居保和新农合的资金来源于和个人缴费，其中负主要筹资责任，如新农合资金的六分之五来自；两个制度筹

资水平相当，2012年人均筹资水平约为300元；两个制度保障水平较低，但由于城镇医疗服务的价格高于农村，实际上城居保的保障水平比新农合更低———虽然范围内住院报销的比例大体相当，但城居保的报销服务包和住院率都比新农合更低。

目前，比较普遍的看法是医保体系存在碎片化且城乡不公的问题（仇雨临等，2011），解决问题的思

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珍

路基本上是在城乡统筹的旗帜下，囿于新农合与城“三步走”的主居保的合并。在实践中最有影响的是

张（郑功成，2008）：第一步，合并公费医疗与职工医保形成职工基本医疗保险，取消个人账户，并入社会统筹，合并新农合与城居保形成居民基本医疗保险；第二步，将职工基本医疗保险与居民基本医疗保险合并，形成区域性国民健康保险；第三步，由区域性国民健康保险形成全国性国民健康保险。

本文认为上述的理论及实践值得探讨。第一，职工医保、城居保和新农合三个制度的差别是不平而非不公。三种制度筹资水平及保障水平的差异是数量上的不一致、不平等，而非价值判断上的不公。职工医保保障水平较高是以企业和职工本人尽义务为条件的，无论是企业缴费还是个人缴费都是职工本人人力成本的一部分。城居保和新农合筹资水平较低，但其中的绝大部分是财政一般收入支持的，尤其是财政对中西部农民的补贴，具有中国医保制度具有非常突出的累进作用。整体来说，

明显的向弱势群体再分配的性质，我们不能见到差别就说不公平，混淆不平与不公对制定公共是有害的。

第二，城居保与新农合的简单合并不能解决与职工医保筹资水平的差别问题，反而会引起新的问题。一是农村居民和城市居民家庭收入水平不同、医疗消费需求和城乡医疗服务价格也不同，合并后新制度的筹资水平和保障水平就高就低都不妥当；二是产生农村补贴城市的逆向再分配问题；三是长期来看可能固化职工医保与合并后新制度的二元结构，因为如果按这一思路，城乡居民医保将覆盖十多亿人口，依靠大规模补贴来提高如此大规模人口的筹资水平是不现实的。以重庆某区为例，新农合和城居保合并后，2010年城乡居民参保136万人，其中14%为城镇居民。考虑到参保人员收入水平不同，当地设计了140元和240元的两档缴费水平和待遇水平，分别称为一档和二档。在参保人员中，只有2%选择了二档缴费。按缴费档次分，2%的二档参保人员使用了12%的基金；按城乡居民分，12%的城镇居民使用了20%的医保基金。两制度合并运行的结果是低收入者向高收入者再分配，农村居民向城镇居民再分配，究其原因是城镇居民的医疗服务利用率、享受医疗服务的等级以及医疗服务的价格都比农村居

民高。这与改革的初衷是背道而驰的，值得深思———我们需要的是城乡医保的简单合并来满足形式上的

城乡统筹，还是实质的公平性和适宜的保障水平？

本文以为，当前医保体系主要面临以下问题。

第一，离人人有保障的目标还有差距。两种情况造成当前医保体系离2020年人人有保障的目标仍有很大的距离。一种情况是部分人口没有基本医疗保险，另一种情况是部分人口有保险无保障。虽然统计显示制度覆盖了95%以上的人口，但由于部分农民工和在城镇就学的农村户籍中小学生重复保险以及其他一些原因，比如城居保还存在不少统计为参保人实际上并没有缴费人，即“吃空饷”的情况；按户籍，农民工在农村参加新农合，但2011年有40多万农民工参加了职工医保，其中绝大多数人是重复参保的，因此笔者估计实际参保率约为85%～90%。有保险无保障是指参加了保险的流动人口无法得到有效保障的情况，尤其是跨地区流动的农民工及其随迁家属，这种情况较为普遍。因为目前制度设计是按户籍而非居住地参保，由于保险结算或报销制度的不便，许多参保人员事实上没有得到有效的保障。

第二，制度间差异大，城居保和新农合保障水平较低，尤其是城居保保障水平更低。新农合和城居保筹资水平相当，但因为城镇医疗服务价格较农村为高，所以相同数量的保险费效用水平更低，城居保被保险人的受益面和报销比都低于新农合。2010年城居保的范围内住院费用报销比例达47%左右，住院率为4.2%，而新农合分别为43%和8%，职工医保则分别达%和11.8%；新农合2010年为门诊医疗费用提供33%的实际报销比①，而城居保基本没有门诊医疗费用的保障。社会和较多地关注城乡差异，事实上城市内部“三网并存”、“一家多制”的问题，比“城乡二元”更为严重，因为一个家庭内部人均收入相同，对医疗服务的需求弹性是一样的，甚儿童对医疗服务的需求弹性更高，加上患病至老人、

概率较就业人口高，面对同样的医疗服务价格，老

小孩的筹资水平只有就业人口的六分之一左右，人、

其保障水平非常有限，对家庭的压力是可想而知的。第三，新农合和城居保制度内部的累退性明显。农村居民和城镇居民中有低收入者也有高收入者，但城居保和新农合个人缴费部分是相同的，不能实现纵向公平，具有明显的累退性。同理，财政补贴也

①卫生部新型农村合作医疗研究中心.2004-2010年新农合运行分析.哈尔滨，2013.

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具有累退性。

第四，职工医保的个人账户制度在法律上存废失据。职工医保的个人账户制度在理论上受到许多批评，认为保险是一个风险分摊的机制，个人账户资

无论是所谓“板金不能发挥保险的作用。在实践中，

块式”还是“直通式”，都不能避免道德风险的发生。

板块式是个人账户保门诊，社会统筹保住院。对此，患者会尽量小病大治，能住院则住院。直通式是先用个人账户资金，个人账户资金用完后进入社会统筹。对此，全家会先用尽一个账户资金，以便尽快进入社会统筹。除此之外，个人账户资金大量沉淀，2011年个人账户当年结余400余亿元。因此，在2010年颁《社会保险法》中，不再设置医疗保险个人布实施的

账户，但现存的制度去向不明，同时账户资金沉淀2000余亿元。一方面是职工医保个人账户资金沉淀和滥用，另一方面是职工家属的医疗保障不足，需要“一石二鸟”的解决方案。

第五，在职工医保引导下，就医行为“趋上”。形成“看病贵、看病难”的重要原因是20世纪九十年代开始卫生领域责任的下降和市场力量的上升，医疗资源在数量上和质量上向大城市和高等级医疗机构集中，这点是有广泛认识的。但很少有文献关注医疗保险制度对医疗资源配置的影响。在劳保和公费医疗制度下，医疗服务是有严格的守门人制度的，通过守门人实现分级就医，初级医疗服务体系发挥了很好的作用，医疗资源在经济及地理上的可及性相对较好。职工医保制度虽然也关注到医保与医疗但赋予了被保险人自由就医选择资源配置的关系①，

权，加上经济激励不足，养成被保险人就医直接去大医院的“趋上”行为，对医疗资源的“倒金字塔”配置起了推动的作用，又浪费了医保基金。

二、重构医疗保险体系，提高医保覆盖率和保障水平

2020年是实现全面小康的年份，也是实现人人有医疗保障的年份，我们需要重构医疗保险制度，达成真实的全民覆盖并有效提高实际保障水平。为此建议：短期，实现城镇“三网合一”，建成城镇基本医疗保险体系，同时建成农村基本医疗保险体系；中期，城乡基本医疗保险制度二元并行，农村以更快速度提高筹资水平和保障水平；长期，当真实城镇化率达到70%～80%时，实现城乡医疗保险制度的一体化

（李珍，2012）。

（一）顶层设计理念下的医疗保险体系重构

新农合和城居保合并的理论及实践是在国家“十一五”规划关于城乡统筹发展的指导下产生的。城乡统筹的内涵是什么，学界并没有深入的讨论和共识，但从主张看，所谓医疗保险城乡统筹就是城乡医保制度合一。

城乡居民医保合并既没有内在的动力，也没有照顾到经济基础的现实。制度的变迁或是由内在动力推动的，或是由精英主导安排的，城乡居民医保合并是由精英主导的，而不是由被保险人推动的。由内在动力推动的制度变迁比较容易成功，而由精英主导的制度变迁必须照顾变迁的内在动力，否则制度变迁不会成功，从长期看甚至是错误的制度安排。在医疗保障领域，制度变迁的内在动力是居民对医疗保障的需求，新农合是主动供给的，是典型的精英主导，之所以成功是因为回应了农村居民强烈的医疗保险需求。城乡居民医保合并也是一项精英主导的变迁，但没有内在的动力，对居民而言，重要的是有制度为其提供有效的保障，至于由什么制度来提供保障并不是问题。同时，当下中国的经济基础是城乡二元结构、城乡收入有别、城乡居民医疗服务需求的数量和质量有别、医疗服务价格不同、医疗资源配置不均，城乡居民医保合并完全脱离这样的现实，指望一夜之间的医保制度变迁来改变经济基础的状况，是不现实的，在哲学的意义上来说，是违背历史唯物主义的。

基于这样的认识，笔者认为需要基本医疗保险制度的顶层设计。社会制度的顶层设计是由和精英主动安排新制度并引导对旧制度的改革，是一种由上而下的制度安排和制度变迁。所以特别需要强调历史唯物主义和辩证唯物主义，强调制度是产生于一定时间和空间之内的。

所谓时间的维度，就是在设计、改革或者完善各项社会制度、社会时，应着眼过去、现在及未来，在尊重事实的科学态度上，充分考虑前瞻性。制度设计是基于历史和改革的初始条件的，脱离了这些初始条件，社会制度、社会的目标可能过度或者不及。在制度设计时，从静态看，初始条件是一个截面，但随着时间的流逝、社会的发展，这些初始条件都在发生变化，所以要动态地看待这些初始条件，正确的

①参见“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知(劳社部发〔1999〕14号)”。

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预估这些条件的发展和变化。社会制度改革的初始改革的内在动力、经济发条件包括制度的初始状态、

展水平、生产和生活方式、文化及价值观、社会结构、利益结构等。

由上而下的制度设计特别需要尊重历史的起点，顺应历史的发展，我们可以用量的积累一步一步推动历史的发展，但不能希望跨越某一阶段来引领历史。新中国历史上的“大跃进”进入人民公社、分配“大锅饭”留给我们的教训是深刻的。上的

所谓空间的维度，就是在顶层设计制度时，应充分考虑新制度与旧制度之间、一项制度与另一项制度之间、社会制度与初始条件之间的协调性，综合考结构、运行机制等因素。制度设计引虑制度的目标、

入空间的维度有助于增强制度安排和实施的可行性、减少制度间的摩擦和掣肘；有助于避免就事论事、头痛医头。

（二）重构医疗保险体系的目标

世界卫生组织就评价一国医疗保险制度的公平性和有效性给出了三个指标：覆盖面、保障范围和补偿水平。基于前面对中国医疗保险问题的分析以及对顶层设计的理解，我们将重构医疗保险体系的目标设定为：短期是实现人人有保障，同时重配和有效利用存量资源，尽快提高城乡居民的筹资水平和保障水平；最终是实现全民覆盖、在健康保障概念下保障基本范围、较高实际补偿比、全国统一的医保制度。

（三）重构医疗保险体系的外部条件

社会制度的建立和发展与外部条件紧密联系，重构医疗保险体系必须充分认识制度建设的外部条件。基于我们对顶层设计理论的认识，可以将这些条件分为初始条件和动态条件，即制度设计的空间和时间条件。

1.重构医疗保险体系的初始条件。第一，社会保险被广泛认同，为推行强制性医疗保险打下良好的基础。第二，《社会保险法》颁布实施，规定“符合基本

诊疗项目、医疗服务设施标准以医疗保险药品目录、

及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，这不仅结束了关于“统账”制度的讨论，也结束了“保大病”还是“保小病”、“保门诊”还

是“保住院”的讨论，基本医保只与服务包相关。但立法没有指出现存个人账户的出路。第三，中国城乡二元经济结构仍然明显，城乡收入差距很大，城乡居民

对医疗服务需求的数量与质量因收入不同而存在明医疗资源分布不均，优质资源主要分显差别。第四，

布在城市，因而城乡医保相同保费的效用不同。2.重构医疗保险体系的动态条件。第一，未来二三十年中国经济以7%左右的速度增长是可期的，相当于每十年GDP翻一番。第二，开始重视居民收入的分配，居民收入较快增长可期，在医疗服务的需求得到充分释放前，医疗服务需求、医疗保险需求的弹性会大于1，同时居民对保费的负担能力也会增强。第三，城乡收入差距缩小可期，已经通过税收和转移支付及其他方法来缩小城乡收入差距，近三年农村收入增长速度稍快于城市，未来当城镇化深入发展时，这一趋势可能更明显。在这种背景下，农村医保筹资水平增长快于城镇是可期的。第四，新型城镇化对当下以户籍安排医保对象的制度将产生重要影响。以居住地计算，中国的城镇化率高达52%（统计部门数据）；而以户籍计算，中国的城镇化率只有36%（门数据）。有学者认为，只有从农业转移到二三产业，并像城镇户籍人口一样享受与就业关联的各项社会保险和与户籍关联的公品供给才是真实的城镇化，并认为中国真实的城镇化率为40%左右。新型城镇化的核心是人的城镇化，即在城镇就业和居住的人享受与就业关联的保险和福利。（四）重构医疗保险体系的内容

第一，尽快实现全民强制性社会医疗保险的目居民标。全民强制性保障已有非常坚实的制度基础，对医疗保险制度的认同度很高。目前，城居保和新农合是自愿性保险，只要医保制度不是全民强制性制度就会有人从安全网上漏掉，就不能实现人人有保

实现全民强制性医保有利于劳障的宏伟目标。同时，

动力在不同医保制度间的流动；也有利于社会保险预算管理。目前，各项保险制度设置等待期是为了防止逆向选择，在未来单一的管理主体下，强制性全民保险则可取消等待期，制度间流动不受阻碍。

2013年开始，各项社会保险将纳入预算并向报告，在自愿性保险下，个人缴费纳入预算将有阻碍；强制性保险则个人缴税纳入预算无阻碍，同时的投入也将更有保障。

第二，实现居民属地参保并获得医疗服务及保障。居民属地参保，即按就业地和居住地参保而不按户籍所在地参保，既能有效解决有保险无保障的问题，也能有效解决保费水平与效用水平不一致的问

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题。目前新农合按户籍以家庭为单位参保，流动人口特别是跨区域流动的农民工，尽缴费的义务容易但获得适当的保障很难。这不是创新异地结算制度就能解决的，异地结算只能解决便利性问题，但会带来

即农村向新问题：中国流动人口的特征是向上流动、城镇流动、小城市向大城市流动，在这种情况下，如

果按参保地补偿比报销，则不能支持患者在城市消费医疗服务；如果按更低的水平报销，则参保人的保比障水平不足。这一道理也适合分析其他流动人口，如退休老人到大城市与子女同住，小城镇人口到大城市打工，等等。新型城镇化的核心是人的城镇化，即农民市民化，户籍制度将逐步退出历史，按户籍参保的医保将越来越不适应经济的发展，医疗保险必须对新型城镇化做出反应。

第三，城镇医疗保障“三网合一”。“三网合一”的内容是：职工医保、城居保和公费医疗合并为“城镇基本医疗保险”；强制所有就业人口参加城镇基本医疗保险，按现行的职工医保的缴费主体、缴费水平缴费；实行“家庭联保”，就是就业人口参保，家庭内的扶养人口自动被保，扶养人口的筹资来源之一就是现行的职工医保个人账户，所以家庭联保的前提是取消个人账户；城镇无收入或低收入家庭的人口则可利用医疗救助制度为其缴纳基本医疗保险保费。其中，核心的内容是就业人口缴费，一家老小受益。

取消公费医疗制度应无大碍。公费医疗制度因其高待遇水平受到广泛的批评，各地早已开始向职工医保并轨的改革。据全国卫生服务调查，2008年只有3%的人口在公费医疗制度内。目前只有少数几个省会城市没有并轨，相信很快会实现全面并轨。

取消城居保可能会有来自被保险人的阻力，因为城居保有的补贴。建议将现行的补贴固定下来带进新制度，一则可以减少改革的阻力，二则可以增强新制度的筹资能力。

取消个人账户可能会有阻力，主要来自退休老年人和无扶养人口的年轻人。目前退休老年人是不缴保费的，各地的是给老年人个人账户划入较高比例的资金。老年多将个人账户资金用于门诊的老年病、慢性病用药。因此，为减少来自老年人的阻力，建议调整药品目录，确保老年人的利益。按

《社会保险法》的设计，以后不再有门诊和住院之分，老年人门诊用药是可以报销的。

家庭联保有其制度基础。从中国历史看，劳保医疗和公费医疗为扶养人口提供了就业人口一半的医疗保障水平，很受欢迎；从国际经验看，德国模式也是为家庭成员提供医疗保障的。美国社会保障署在1996年曾经研究过，当时有66个国家或地区选择了德国模式，即社会保险模式，只有6个国家参保人的家属不享受参保人的医疗保险待遇，分别为多米尼

孟加拉、加蓬、缅甸、瑞士和泰国①；48个国家和地加、

区的家属享受的医疗保险待遇与参保人相同，这些国家中有高收入国家也有中低收入国家；12个国家参保人的家属享受的医疗保险待遇低于参保人，这些国家基本上都是低收入国家。

家庭联保有其经济基础。扶养人口的资金来源有职工社会统筹、个人账户、从现存城居保带到新制度的补贴。职工医保资金不当使用的纠正可以节约部分资金，对参保人的有效征收等措施则可部分扩大筹资收入。按《社会保险法》的要求，不分门诊和住院、只按三个目录提供保障、坚持保基本的原则重新梳理服务包、剔除非基本的目录，是可以节约部分资金的。同时，通过实行分级医疗、强化初级医疗服务，调整患者“趋上”的就医行为，对医保资金的节约可以起到正面作用。所有这些手段共同作用，在现行费率下，在保证职工现行保障水平的同时，可以为其扶养人口提供大体相当的保障。

目前职工医保的资金来源于企业和职工，企业其中4.2%进入社会和职工各缴纳工资的6%和2%，

统筹，3.8%进入个人账户。制度内赡养比为3∶1，因为制度规定缴费满15年且进入退休年龄后不缴费并享受医保待遇，会有部分人口在满足15年缴费且不达退休年龄时中断缴费，实际缴费人口会低于3∶1。退休人口不缴费，但各地的做法是从社会统筹资金老中划部分资金给退休人口的个人账户。根据经验，年人医疗费用是人均医疗费用的3倍左右，这就意味着社会统筹部分的缴费可以提供2个人的保障，而城镇职工每一就业人口的扶养人口仅0.9人。2010年，职工医保社会统筹资金的住院受益面为11.7%，实际补偿比为67%②，同时，社会统筹部分每年还有

①瑞士实行强制性和自愿性私人医疗保险，凡医疗保险基金成员可享受保障，非医疗保险基金成员不能享受保障。在泰国，配偶只享受生育医疗保

障，不享受疾病医疗保障。

②2012年国家审计署社会保障审计报告。

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几百亿元的结余，仅2010年就结余700亿元①。尽管职工医保个人账户存在大量的不当使用，有些地区干脆将资金发放到职工储蓄账户当作即期收入（如北京），但每年资金结余仍有几百亿元，仅2011年个人账户结余就达400亿元。另外，将目前对城居保的补贴内化为城镇基本医疗保险的收入，又可增加制度的财力。因此，家庭联保不会增加、社会、居民的负担。

城镇“三网合一”是在不增加资源情况下的资源重新配置，其好处是明显的。一是强制保险并以居住地参保为原则，能确保城镇居民人人有保险，同时将提高真实城镇化率；二是快速提高非就业居民的保障水平，解决了城居保保障水平低及城镇内部医疗保险“不平等”的问题，从而解决了城镇内部制度碎片化、一家多制的问题；三是有效利用了个人账户的保费资金，避免了医疗保险制度中的效率损失问题，又为个人账户制度找到一条较为合理的出路②，同时保持了制度设计与《社会保险法》的一致性；四是将地方对城居保的责任从无限改为有限，可以专注新农合的发展。

第四，建成强制性农村基本医疗保险，实现农村居民人人有保障。除了自愿性原则外，新农合具备了社会保险的所有特征（李珍、王平，2010）。但在自愿性原则下是不能达到人人有保障的目标的，且还会引起许多其他问题。比如逆向选择问题，为此必然设“以家庭为单位参保”的，这样又会引起外出计

农民工“有保险无保障”、重复保险等问题。同时，将社会保险、社会福利与户籍挂钩是不利于人口城镇化的（李珍、王平，2010）。无论是从人人有保障的目标还是配合新型城镇化发展的角度看，未来的农村基本医保制度必须选择强制性参保。

第五，建立农村基本医疗保险筹资水平较快增长机制，最终实现城乡二元一元化。中国目前仍经济的二元结然处在社会主义初级阶段，城乡社会、构仍然存在，城乡收入的差别是明显的，在这种背景下，我们应包容医疗保险城乡二元结构。对居民而言，重要的不是由哪个制度提供保障，而是实际的保障水平有多高。观察多数高收入国家，农民的各项社会保险制度仍然存在，其好处是财政可以单独

补贴农民。所以，即使未来经济二元结构消失，医疗保险城乡可以一体化即指服务包和补偿比大致相

同，但不一定是全国的医疗保险基金放在一个资金池子里。

目前新农合的问题之一是筹资水平较低且不具稳定增长机制，所以应尽早建立稳定、较快增长速度的筹资机制；缩小城乡差距，当真实城镇化率达70%～80%时，最终实现城乡医保二元一元化。建议改当前财政按人头定额补贴为按财政收入占比补贴并纳入预算制度。2011年，财政对新农合的补贴占财政总收入的1.6%，建议稍微提高这一比例并固定下来，随着农村人口的减少则人均筹资水平可快速提高，直到筹资水平和保障水平与城镇基本医疗保险大体相当时，再考虑修改财政补贴制度。建议改农村居民定额缴费为按农民人均纯收入占比缴费，并相应提高缴费水平，以部分解决筹资水平低和纵向不公平的问题。2011年农村居民人均总收入为9833元，新农合人均缴费为50元左右，仅占总收入的0.51%，而当年农村家庭的人均医疗保健支出为436元，占其消费支出的9.2%③，提高农村居民的医保缴费及保障水平、降低自付支出是必要的，也是可能的。

中国着力缩小城乡收入差别，近三年农民的收入增速高于城镇居民，农民按收入的一定比例缴费可能使农村医保筹资水平的增长速度高于城镇医保。财政筹资的增长机制和个人筹资增长机制的共同作用可使农村医保向城镇医保的筹资水平靠拢。当真实城镇化率达70%～80%时，城乡居民医保一体化的条件就成熟了。

参考文献：

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[4]丛树海.论构建以大病保障为核心的医疗保障

①人力资源和劳动保障部：2011年人力资源和社会保障事业发展统计公报。②关于个人账户制度的出路，有人建议取消个人账户，将保费并入社会统筹，这样可以避免效率损失，但对职工来说是锦上添花而非保基本，同时制度间“不平”的问题会更大；有人建议取消个人账户，将资金用于长期护理保险。本人认为，对非就业人口适度保障的基本医保制度具有优先供给的必要。

③据2012年中国统计年鉴计算。

10［聚焦医改］

卫生经济研究2013年6期总第314期

商业保险公司参与社会医疗保险的ＳＷＯＴ分析

刘海兰1，何胜红2，张旭升1*，曾理斌1

（1.广东医学院人文与管理学院，广东东莞523808；2.东莞职业技术学院，广东东莞523808）摘要：运用SWOT分析方法，在充分研究我国商业保险公司参与社会医疗保险的典型模式———托管模式和补充模式的基础上，全面分析我国商业保险公司参与社会医疗保险的优势、劣势、机会及威胁，为我国商业保险公司参与社会医疗保险提供借鉴。

关键词：商业保险公司；社会医疗保险；SWOT

中图分类号：R197；F840从2009年发布的《

文献标识码：A关于深化

文章编号：1004-7778（2013）06-0011-04

“洛阳模式”、“番禺模式”、“湛江模式”。前面三者是托管模式，把基本医保基金交给商业保险机构托管，管理费用由财政买单；最后的“湛江模式”是补

充模式，从基本医保基金中提取一定比例购买大额补充医疗保险，提高总体保障水平。至今，商业保险公司参与社会基本医疗保险已有10多年，笔者在充分研究托管模式和补充模式的基础上，运用SWOT分析方法，全面分析其优势、弱势、机会及威

医药卫生改革的意见》到2012年发布的《“十二五”期间深化医药卫生改革规划暨实施方案》

（国发〔2012〕11号），都提到“在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。其实，早在2000年，各地就开始探索商业保险介入社会医疗保险领域，先后涌现出“江阴模式”、

基金项目：广东医学院2011年度科研项目“PPP模式在我国基本医疗保障体系建设中的运用研究”（Q2011009）。﹡通讯作者。

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作者简介：李珍，教授，博士生导师，长期从事养老保险、医疗保险等研究。

收稿日期：2013-05-03

（责任编辑叶向明）

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