１４１ 以多学科会诊为核心 建设肿瘤规范化治疗制度 董 栋① 张旭光① 颜 海① 王 健① 张居洋① 摘要基层肿瘤医院内肿瘤诊疗不规范主要体现在诊断不规范、治疗原则确定不规范、治疗方案和时间选择不规 范、治疗方案实施过程不规范、治疗结束后对病人的管理和随访不规范。徐州市肿瘤医院以多学科联合会诊制度为核 心，辅以单病种首席专家制度和督导制度，推进了诊治规范化的进步。 关键词 肿瘤 规范化 多学科会诊 单病种首席专家 肿瘤规范化治疗中的困难在于如何协调各个专 业共同按照规范进行综合治疗。我们期望通过试行 一套医院内部针对性管理制度，确保在肿瘤治疗中， 符合较为先进的ＮＣＣＮ（美国国立综合癌症网络）指 南，同时各个专业之间能够团结协作，共同发展。旨 在以多学科联合会诊制度 为核心，辅以单病种首 席专家制度和督导制度，推进规范化进步。 １ 多学科联合会诊制度 根据我院的具体情况，我们从２０１０年８月开始 试行多学科联合会诊。在中国医学科学院肿瘤医院 的指导帮助下，于每周三下午进行联合会诊。院内 影像科、核医学科、病理科、临床药师、Ｂ超室、肿瘤 内科、肿瘤外科（包括胸瘤科、肝胆肿瘤科、胃肠肿 瘤科、微创外科、头颈外科）、妇瘤科、乳腺肿瘤科、 介入科、放疗科等肿瘤相关科室副主任医师以上职 称医师轮流参加会诊，年轻医生旁听。 １．１ 开始试行时所面临的困难 （１）相关科室不 愿意提供本科室的病人会诊，习惯于接诊的病人留 在本科室治疗，要穷尽自己的手段才愿意请其他科 室会诊，而不愿意会诊后病人转入其他科室。不愿 意在会诊时被发现诊断、治疗措施的缺陷和不足，有 时甚至是错误。（２）个别参加会诊的医师不能够系 统地阐述对疾病的观点和思路。口语化、知识陈旧、 经验化；缺乏多学科协同思维；对规范掌握不足；对 新技术、新进展不够敏感。发言时不遵守次序，表达 不得要领。（３）汇报病史的年轻医生准备不足。不 能够准确表述病史要点，照念病历和化验单，没有总 结，没有明确会诊目的，也没有分析。原始材料收集 不全、不规范，甚至遗忘重要资料。对会诊讨论过程 ①徐州市肿瘤医院 徐州市２２１０００ 通讯作者 和会诊意见的记录、总结不全。个别医生声音太低， 地方口音太重。（４）对会诊意见缺乏信任。一方面 会诊意见提出的要求较高，科室不能完全执行。一 方面原科室希望原来的诊疗意见继续得到执行，不 受干扰。表现为对科内需要参加会诊的病例选择性 拿出来，对得到的会诊意见选择性记录和执行。只 希望将科内的疑难病人，尤其是有一定风险病人拿 出来会诊，由会诊机制分担责任和风险。对自己认 为有一定把握的病人，则留在自己手中继续治疗，认 识不到多学科会诊意见的重要性。（５）会诊意见尚 不完善。会诊机制对科室要求较多，帮助科室解决 实际问题较少。多学科会诊的初衷是在于把握治疗 原则、程序规范，对科室提出新的要求。而许多科室 参与会诊的目的是想解决诊断思路、落实治疗方法、 分担风险。如果不能充分满足，则逐渐失去会诊热 情，而把会诊看作是任务和约束。 １．２分析、调研以后采取的措施上述原因造成会 诊的病人数与实际需要会诊人数的落差。经研究调 整相应措施：（１）不强求会诊后转科治疗，尤其是需 要化疗的病人。要求在确定治疗原则以后，各种治 疗手段的顺序符合要求，使用方案需要得到相应专 业科室的认可。（２）在中国医科院肿瘤医院的各位 老师指导下，会诊医生学习清晰、简练地表达会诊意 见，学习了解最新的动态，按照自己的专业结合病理 生理、新技术、新规范和个人经验进行系统阐述，将 各自科室擅长的技术和特点在会诊中相互沟通，同 时把各个技术的局限性向外专业介绍清楚，使各科 室技术相互取长补短，相互合作，并在一些临床观察 和研究中相互借鉴。（３）训练年轻医生简洁、清晰 地报告病史，准备充足的原始材料，把病历、化验单、 影像资料、外院的医疗文件等收集整齐，并按序汇 报。在乳腺外科、放疗科、肿瘤内科培养几位年轻医 生，形成汇报病史的示范带动作用，提高了会诊的工 ・５０・ 《江苏 牛事、【 管理））２０１４年第５期（第２５卷总第１４１期 作效率。（４）会诊中把解决科室需要的诊断疑难、 治疗风险作为重要目的，积极解决实际需要。对不 能一次解决的问题，指定可能帮助解决问题的专业 多学科联合会诊缩短了诊断到治疗的时间；不 同专科的医生能够在同一时间看到全部的临床诊断 资料；经过多学科的会诊和讨论，集思广益，按照大 科室会诊结束后查阅资料，再行单独沟通，下次会诊 家共同制订的治疗原则和临床指南，做出适合具体 时反馈。制订无病理、疑难、特殊病例的诊疗程序， 集体签字，减轻科室的风险和负担。（５）学习、熟悉 新的肿瘤治疗规范，会诊意见的规范化程度逐步提 高，可操作性强。在不影响原则的条件下，尽量尊重 原诊疗组的意见。安排好各个治疗手段的衔接时间 和人员，由各科室之间协商衔接，尽量不以行政手段 干预。（６）出台联合会诊的制度，包括需要会诊的 病例、参加人员的要求，参加会诊的病例有奖励，反 之有责罚。（７）制订经济考核指标，包括周转时间、 药品比例和药费总额，使不规范行为的收益率 下降。 １．３ 效果经过上述措施的调整，并制定会诊工作 流程、会诊制度，各个科室参加会诊的自觉性不断提 高。最初开始时每周三会诊病人３～５例，至２０１１ 年４月增加到每周三１５～２０例。为适应发展的需 要，及时调整会诊时间和专业的安排。从２０１ １年８ 月起，每周一、二、三、四下午安排联合会诊，周一为 头颈部肿瘤，周二为胸部肿瘤，周三为乳腺和妇科肿 瘤，周四为腹部肿瘤。各专业会诊病人数由３～５ 人／次逐步增加到１２～２５人／次，影响逐步扩大，门 诊来源和其他医院来源的患者不断增加。周边市、 县区医院的同道和医院领导经常来参观学习。应徐 州市丰县、沛县、新沂市、山东省枣庄市相关医院要 求，在他们医院建立分会场，使他们和我们同步进行 多学科联合会诊。这种形式得到了中国医科院肿瘤 医院领导的高度好评。 经过２年余多学科联合会诊，会诊人次数量不 断增加，会诊后反馈信息在增多，会诊发言质量有所 改善，会诊意见的规范性在提高，许多科室提出的治 疗原则和治疗方案在会诊中迅速地得到同意。对疑 难病例的讨论深度在增加，有时需要布置相关专业 医师查阅文献后再讨论。我院肿瘤规范化诊疗水平 得到了明显提高。 １．４体会多学科综合治疗是目前肿瘤治疗的最 佳模式，通过多个学科的联合、协作，针对某一患者 的具体情况，形成一套最合理的规范化个体诊疗方 案，从而保证肿瘤诊治的先进性、科学性、合理性、系 统性、安全性和有效性，为癌症患者提供优质、高效、 便捷的肿瘤诊治服务。 病人的个体化的最佳的治疗方案；进一步促进不同 学科间的交流，使得医生对肿瘤综合治疗有一个较 为全面的认识，以提高诊治水平和疗效。 多学科联合会诊是专业化肿瘤医院相对于综合 性医院在肿瘤治疗方面的优势，具有多学科探究、多 部门协作的特征。目的是形成一套规范化并且随着 临床证据的积累与时俱进的诊疗方案，提高医疗质 量，保证肿瘤诊治的先进性、科学性、合理性、系统 性、安全性和有效性，为癌症患者提供优质、高效、 便捷的肿瘤诊治服务。 ２单病种首席专家制度 经过２年多的多学科会诊实践，我们建立了肿 瘤多学科综合诊治质量标准化、规范化、科学化、系 统化管理模式。在２０１２年６月，成立了常见肿瘤 （鼻咽癌、甲状腺癌、喉癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、肝 癌、卵巢癌、宫颈癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤）的单病种 诊治管理小组。 ２．１ 单病种首席专家组成员由该病种治疗的主要 学科且对本病种有深入研究、临床经验丰富和学术 造诣高深的高级职称专家担任首席专家必须具备 高级职称，能把握本学科及研究领域的学术前沿及 发展趋势，在地区内外有较高的学术地位和影响力， 与省内外同行有广泛的学术技术往来与联系，为本 学科的领军人物，在同行中具有较高的声誉和权威 性。首席专家的责任是：（１）在多学科会诊中发表 权威性意见，按照规范要求对治疗意见进行把关，对 有异议的问题确定最终的治疗方案。同病种不同专 业的首席专家安排在同一时间门诊，使门诊病人在 同一个时间内得到最优化的综合治疗意见。（２）参 与医院引进、开展新技术新业务评审论证工作，以及 新技术新业务开展后产生的经济效益、社会效益和 技术效益的评估，参与重大科技项目及成果的论证、 咨询工作。（３）根据会诊和查房中出现的有研究或 探讨意义的病例情况，向医院管理部门提出进行全 院病例讨论的建议，负责所在学科中青年业务骨干 的培养工作，并从专业方向的选择、临床技术攻关、 科学研究等方面予以具体指导，负责动态跟踪、考察 本学科领域国内外的进展情况，就其所在专业的最 ２０１４年第５期（第２５卷总第１４１ 新科研成果、发展构想等向医院提供咨询与建议。 得到首席专家称号意味着在院内技术地位的肯 定和提高，能够提高医生在病人心目中的地位。首 席专家制度明显促进了临床专家的工作热情和责任 感，促进了中青年医生的学习热情，也有助于新专家 的培养和锻炼。 ２．２首席专家组包括外科、放疗、化疗等学科对 某些病种，专家组还包括在该病种综合治疗中起一 定作用的学科专家，比如介入、微创、生物、中医治疗 等方面专家。专家组在系统复习有关循证医学的证 据的基础上，依据卫生部颁布的《市县级医院肿瘤 诊疗规范指南（草稿）》，参考国内外权威肿瘤机构 的有关资料，结合我院实际情况，结合本地区的经济 和技术条件，经过反复论证，由各个专业组制定了我 院的、涵盖本地区常见的肿瘤病种的肿瘤诊治规范。 汇编成册，印发到各科室，使年轻医生和各个诊疗组 有章可循。在此基础上，再制定单病种肿瘤诊疗程 序中质量控制标准，对单病种病史询问、体检要点、 必备检查、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则等作了基 本的规定。健全各病种医疗质量监督、评价与改进 相关管理制度，更直观地将质量评价落实到疾病的 诊疗过程中，达到操作常规化、评估标准化、管理制 度化、运作程序化。各部门人员严格按照肿瘤诊疗 规范的要求共同合作完成诊疗工作，保证该病种诊 疗工作计划的正确执行，达到预期的诊疗效果。 ２．３首席专家的工作主要体现在单病种门诊、多学 科会诊和检查督导中 南通市肿瘤医院建设了单病 种科室 ，如乳腺科、妇瘤科、肝胆病区和淋巴瘤病 区。我们虽然设立了相应的专科，但是在乳腺科、妇 瘤科、肝胆病区以外科医生为主，目前还做不到配备 内科、放疗科医生。即使使用行政方法配备，一时也 难以解决各个专业之问的收益分配。中国医科院肿 瘤医院的首席专家制度在于发挥老专家的作用，同 时促进中青年医生的培养。我们的困难在于缺乏足 够的老专家，中青年医生还需要大力培养。在单病 种首席专家制度中，更多的是着眼于规范制度的建 设、良好习惯和作风的养成，同时给中青年医生一定 的荣誉感和责任感。广州中山肿瘤中心的首席专家 制度在于规范的制定和组织实施 ，赋予首席专家 一定的职权和待遇，而且建立首席专家的考核机制。 我们各个专业的专家尚未达到上述的技术要求，目 前需要在中国医科院肿瘤医院专家的指导下，利用 会诊机制和集体智慧，把规范化逐步向前推进。 ３督查制度 为了进一步落实多学科会诊、首席专家门诊的 意见，检查规范化指南执行情况，我们成立了督查小 组，利用院行政查房、技术查房、科主任总值班和其 他不定期的时间，检查对病房病人规范化治疗指南 执行的情况。检查中对制定治疗原则前的准备材料 不足者及时提醒，偏离规范者及时纠正，对严重违反 者提交医务处追究责任，对规范程度高者给予表扬 和奖励。 经过上述３项制度的建设，我院肿瘤诊治规范 化水平有所提高。各个科室医生的多学科综合治疗 的意识明显提高，首次在我院治疗的病人参加多学 科联合会诊率达１００％，首次会诊中有疑难的病例 再会诊及反馈率１００％，学科之间协作和联合研究 的趋势逐步形成，放疗、化疗两专业联合申报成功省 卫生厅课题１项，放疔、手术、病理３个专业联合申 报成功省卫生厅课题１项、卫生部课题１项，化疗、 病理两专业联合申报成功卫生部课题１项。方便了 病人治疗，同时提高了病人的信任度，在病人中形成 了良好的声誉，在其他医院确定治疗方案后，先到我 院多学科联合会诊复核一下治疗方案的患者越来越 多。周边省的市、县级医院主动来观摩会诊机制，要 求建立分会场，更好地发挥了我院的区域医疗卫生 资源优势和肿瘤专科特色优势。 参考文献 １付凤环，孙洁．肿瘤单病种规范化多学科诊治探讨［Ｊ］．中国肿 瘤，２０１１，２０（２）：１２４—１２６． ２强福林，吴志军，顾智伟．肿瘤单病种多学科综合治疗模式的探 索［Ｊ］．中国肿瘤，２００７，１６（１１）：８８１—８８３． ３曾广基，郭荣平，陈明．常见肿瘤单病种诊疗规范的制订和实施 ［Ｊ］．现代医院，２００７，７（２）：１１２—１１５． （收稿日期２０１４一Ｏ１—１２） ・本文编校朱毅・
