2008~2015年急性冠脉综合征诊疗策略对比

〔J〕• J Hypertens ,2015 ；33 ： e43-4.sing a novel non-invasive BP device against the invasive catheter 16包科,顾亚雄，高俊，等.基于脉搏波传导时间的连续血压测量

measurement[ J]. PLoS One,2014 ;9(6) :el00287.系统〔J).生物医学工程研究,2016；35(1) ：41-5,14顾亚雄，杨涛，包科，等.脉搏波波速法无创血压测量中多模量 17姚瑞蹌，张榆锋，陈龙，等.基于脉搏波的血压测量相关特征参

血压计算模型研究〔J〕.中国生物医学工程学报,2016；35(6)：

数辨识〔J).医疗卫生装备,2016；37( 1) ：5-7,691-8.18徐海，厚磊，左惠娟，等.不同电子血压计测量肥胖人群血压的

15 Andy S, Hersunarti N, Dakota I, et al. Association between blood

准确性〔J〕.中华高血压杂志,2017；25(4) ：33844.pressure variability measurement using home blood pressure monito­(2017-12-11 修回〕ring and arterial stiffness measurement using pulse wave velocity(编辑滕欣航)2008〜2015年急性冠脉综合征诊疗策略对比郝昆 李博 李泽亚 张尉华(吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春130021)〔摘 要〕目的 评价2008 -2015年急性冠脉综合征(ACS)患者临床特征、诊疗模式和结局方面的变化趋势。方法 收集吉林大学第一医院心血管中心2008年1月1日至2015年12月31日出院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的 患者，每月的前5例；出院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)的患者，每月的前5例。共

938例纳入研究。结果 患者发病的中位年龄由65岁降至61岁(P = 0. 045)；肌酹由82. 70 jimol/L降至70. 85 jimol/L(P = 0.002)；有高血压史的患者比例从49. 2%升至59.5% (P = 0. 024),既往史中明确有冠心病史的患者比例从17. 5%升至 32.3%(P<0.001)o治疗方面:STEMI接受直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者比例由68. 1%升至72. 2%。入院2 h内

P2Y2受体拮抗剂的使用率从80. 4%升至90. 3% (P=0. 002) , U b/DIa糖蛋白受体拮抗剂的使用率从21. 3%升至30. 4% (P = 0. 002), p受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂(ACEI/ARB)的应用无明显改善。患者院内结 局：院内严重心力衰竭的发生率由9. 6%降至4. 6% (P = 0.023)，院内严重心律失常的发生率由15.0%降至4.6% (P =

0.023),院内出血的发生率由2. 9%降至0. 4%(P=0.011)o 2008 -2015年院内死亡率无统计学差异。2013 -2015年出院患

者2年内的全因死亡率分别为15. 47% J0. % ,10. 34 %，呈下降趋势。结论2008 -2015年,吉林大学第一医院心血管中 心ACS患者年龄趋于年轻化，有高血压史及冠心病史的患者比例呈上升趋势。STEMI患者接受PCI治疗的比例逐渐增加，

P2Y2受体拮抗和Db/ffla糖蛋白受体拮抗剂的使用比例逐渐增加，但P受体阻滞剂及ACEI/ARB类能明确降低死亡率的药 物仍然存在使用不足情况，整体诊疗情况与指南推荐仍存在差异。院内死亡率无改善，但住院期间严重心力衰竭、严重心律 失常及出血的发生率有下降趋势。〔关键词〕急性冠脉综合征;直接经皮冠状动脉介入〔中图分类号〕R54 〔文献标识码)A 〔文章编号)1005-9202 (2019 )0140194)4 ；doi： 10. 3969/j. issm 1005-9202.2019.01.007急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定 趋势，为今后的治疗提供指导。的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成导致的心脏急 性缺血综合征，涵盖了 ST段抬高型心肌梗死(STE-

1资料与方法MI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定 1.1 一般资料 选取吉林大学第一医院心血管中 型心绞痛(UA)。根据China Peace研究⑴,2001 ~

心2008年1月1日至2015年12月31日出院诊断

2011年10年间急性心肌梗死(AMI)患者中86%为 为STEMI的患者，每月的前5例；出院诊断为NSTE­

STEMI患者,24%为NSTEMI患者。2015年我国心

MI 和UA的患者，每月的前5例,8年共实际纳入研

血管病(CVD)死亡率⑵仍居首位，高于肿瘤及其他 究938例。排除标准：合并其他严重疾病，预期寿 疾病。此次研究通过分析2008 - 2015年住院的

命<12个月；非吉林省户籍人口；由外院转入的ACS

ACS患者在临床特征、诊疗模式和结局方面的变化患者;到达医院后10 min内死亡。1.2数据收集及研究变量的定义收集的数据包

基金项目：国家重点研发计划课题(2016YFC0900903)括患者临床特征、诊疗模式、患者结局等信息，全部

通信作者:张尉华(1974-),男，副教授，副主任医师，硕士生导师，主

要从事心血管内科疾病诊治研究。来自病例记录。整合患者既往病史、出院诊断和实 第一作者:郝昆(1978-),女，在读硕士，副主任医师，主要从事心血管

验室检查阳性结果。既往史中确诊的冠心病史是满

内科疾病诊治研究。足以下四种情况中的一种：陈旧性心肌梗死或既往

• 20 •中国老年学杂志2019年1月第39卷经皮冠脉介入或既往冠状动脉旁路移植或其他经冠 以频数或率（％）表示；在分析患者特征、治疗措施

脉CTA/造影确诊情况。血脂异常是指总胆固醇〉 及院内手术操作和院内结局的变化趋势时，对分类 5. 18 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇〉

变量采用”趋势检验。在评价患者结局变化时，以

3. 37 mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇男<

2008年为参照，以2009 -2015年生成指示变量作

1. 04 mmol/L、女 < 1. 30 mmol/L,三酰甘油〉

为评价因素，多因素相关性采用Logistic回归分析,

1.70 mmol/L。院内结局中严重心力衰竭是指急性 使用SAS9. 2软件。肺水肿或心源性休克。严重心律失常包括:心室颤 动、室性心动过速、心房颤动/心房扑动、DI度房室传 2 结 果导阻滞。治疗过程中的有效药物按列表提示种类给

2.1 临床特征 2008 -2015年8年间，ACS住院

予逐一分析。对于PCI手术的病人,结合手术记录 患者发病的中位年龄由65岁降至61岁（P =

明确造影情况及支架情况。住院期间结局包括院内

0.045）,发病年龄呈年轻化趋势。心血管危险因素 死亡、严重心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死、再梗

中有高血压的患者比例从49. 2%升至59. 5% （P =

死、脑卒中及岀血。随访结果随访了 2013~2015年 0. 024）,呈逐年升高趋势。既往史中明确冠心病史

患者的2年内死亡率。的患者占比从17. 5%升至32.3%（P<0.001）。见

1.3统计学方法 应用SPSS13. 0软件，计数资料 表1。表1 2008 ~ 2015年ACS患者临床特征项目2008 -2009 年5 = 240)2010 -2011 年(n = 222)2012 -2013 年5 = 239)2014 - 2015 年(n = 237)n/N率2)(95%C/)n/N率2) (95% CZ)n/N率2)(95%CZ)n/N率2)(95%C/)P值患者临床特征年龄（岁）\"23965(54,71)22262(52,72)23961(53,70)23761 (53,70)0. 045性别（男）》13656.7(50.4 -63.0)13661.3(54.8 -67.7)15463.9(57.8 -70.0)15063.3(57. 1 -69.5)0. 101收缩压\"（mmHg）237130(120,150)219135(120,150)239135(120,150)237135(126,150)0. 107心率门（次/min）23677(70,88)21975(70,88)21475(66,84)214力(70,84)0. 143肌酹'} (jimol/L)221 82.70(70.00,105. 85) 198 530. 50(67. 48,96. 63)237 72.00(61.00,85.25)225 70. 85(59.00,82. 32) 0. 002心血管危险因素\"吸烟史104/24043.3(37.0 - 49.6)86/22039.1(32.6 - 45.6)88/23936.8(30.7 - 43.0)88/23637.3(31.1 -43.5)0. 147髙血压史118/24049.2(42.8 - 55.5)115/22051.8(45.2-58.4)128/23953.6(47.2-59.9)141/23659.5(53.2-65.8)0.024糖尿病史54/24022.5(17.2-27.8)51/22023.0(17.4 - 28.5)55/23923.0(17.6-28.4)63/23626.6(20.9-32.2)0.322高脂血症146/21867.0(60.7-73.3)146/20172 6(66.4-78.9)156/20576. 1(70.2 - 82.0)158/21274.5(68.6-80.4)0.055既往史\"确诊冠心病史42/24017.5(12.7-22.3)49/22222. 1(16.6-27.6)69/239 28. 9(23. 1 -347. 0) 76/23532.3(26.3 ~3& 4)<0. 001脑卒中24/24010. 0(6. 2 ~ 13. 8)23/22210.4(6.3-14.4)24/23910.0(6.2-13.9)25/23710.5(6.6-14.5)0. 879心力衰竭2/2400.8(-0.3 ~2.0)4/2221.8(0.0-3.6)2/2390.8(-0. 3 ~2.0)2/2370.8(-0.3-2.0)0. 769心房颤动8/2403.3(1.0-5.6)00. 90(-0.4-2.2)3/2391.3(-0.2 ~2.7)5/2372. 1(0.3 -4. 0)0. 3周围动脉疾病2/2400.8(-0.3-2.0)00(0.0)2/2390.8(-0.3-2.0)5/2372. 1(0.3-4.0)0. 104深静脉血栓病史0/2400(0.0)00(0.0)00(0.0)1/2370. 4( -0.4 ~ 1.3)0. 184甲状腺疾病史3/2401.3(-0.2-2.7)00(0.0)2/2390.8(-0.3-2.0)5/2372. 1(0.3 -4. 0)0. 2慢性肾脏病史2/2400.8(-0.3-2.0)00(0.0)2/2390.8(-0.3-2.0)5/2372. 1(0.3-4.0)0. 1041）中位数（四分位数间距）,2）频数为研究队列中的患者数，率（％）为患者数占研究队列的百分比;3）率〔95%可信区间（C/）〕；下表同2.2治疗情况有效药物应用情况:P2Y2受体拮 72. 2%，见表 3。抗剂的使用率从80. 4%升至92. 3% （P = 0. 002）,糖 2.3院内结局院内死亡率无明显变化，院内严重 蛋白Db/ffla受体拮抗剂的使用率从21. 3%升至

心力衰竭的发生率由9.6%降至4. 6%（P<0. 05）, 30. 4% （P<0. 05）；对于明确可以降低患者死亡率的

院内严重心律失常的发生率由15.0%降至4. 6%

药物如B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/ （P=0. 011），院内出血的发生率由2. 9%降至0. 4% 血管紧张素D受体拮抗剂（ACEI/ARB）的使用并无

（P=0.011）,见表4。通过电话随访的方式随访

显著改善，见表2。8年间ACS患者再灌注治疗:在 2013 -2015年患者的2年内死亡率。2013年出院 无相应禁忌证的患者中，STEMI接受直接经皮冠状

患者2年内死亡率为15.47% ,2014年为10. % ,

动脉介入治疗（PCI）的患者比例由6& 1%升至2015年为10. 34%,岀院2年内整体死亡率呈逐年郝昆等2008 ~2015年急性冠脉综合征诊疗策略对比 第1期• 21 •下降趋势。表2 2008 -2015年ACS患者药物治疗情况（频数〔率（95%C7）〕｝药物2008 -2009 年5 = 240)2010-2011 年(“ = 222)2012 -2013 年(n = 239)2014 -2015 年5 = 237)P值拜阿司匹林227[94. 6(91.7-97.5))214〔96.4(93.9-98.9))228〔95.4(92.7-98.1)]229〔96.6(94.3 -98.9)]0. 376P2Y2受体拮抗剂193〔80.4(75.4-85.5)]197(88.7(84.5-92.9)]214[. 5(85.6-93.4))214〔90.3(86.5 ~94. 1)〕0. 002nb/ffla 受体拮抗剂 51[21,3(16.0--26.5)〕50(22.5(17.0--28. 1))84(35. 1(29.0 -41.2)]72(30.4(24,5 -36.3))0. 002低分子肝素160C66. 7(60. 7-72.7))153[68. 9(62. 8-75.1)]158 [66. 1(60. 1-72.2))141(59.5(53.2 -65.8)]0. 082B受体阻滞剂134[55. 8(49. 5-62.2))138[62. 2(55. 7-68.6))162[67. 8(61. 8-73.7))149〔62.9(56.7 ~59. 1)〕0. 56ACEIARB113〔47. 1(40.7-53.4))142[.0(57. 6-70.3)]138[57.7(51.4-.0)]125(52.7(46.3 -59. 1)〕0. 421他汀类药物217[90. 4(86. 7-94.2))202[91.0(87. 2-94.8))227[95.0(92.2-97.8))218[92.0(88.5 -95.5))0. 267表3 2008 - 2015年STEMI住院患者PCI情况｛频数〔率（95%C7）〕｝治疗2008 -2009 年(71=113)2010-2011 年(n=116)2012 -2013 年(n=118)2014 -2015 年5=108)P值做PCI

77(68.1(59.4-76.9))81(69.8(61.3 -78.3)]85(72.0(63.8-80.3))78(72.2(63.6 -80.8)]0. 452未做PCI36(31.9(23. 1 -40.6)]35[30. 2(21.7 -38.7))33〔2&0(19.7 〜36. 2)〕30(27.8(19.2-36.4))表4 2008 ~ 2015年ACS患者院内结局｛频数〔率（95%可信区间）〕｝结局2008 -2009 年(n = 240)2010-2011 年(n = 222)2012 -2013 年 5 = 239)2014 -2015 年(n = 237)P值院内死亡6(2.5(0.5-4.5)]8((3.6(1.1 -6. 1)]10(4.2(1.6-6.7))11(4.6(1.9-7.3)0. 201严重心力衰竭23〔9.6(5.8 ~13.3)〕8((3.6(1.1 ~6. 1)〕9(3.8(1.3-6.2)]11〔4.6(1.9 ~7.3)〕0. 023出血7(2.9(0.8-5. 1)]1(0.5(-0.4-1.3))1〔0.4( -0.4 ~ 1.20)〕1(0.4(-0.4-1.3)]0.011脑卒中2(0.8(-0.3 ~2.0)〕5〔2.3(0.3~4.2)〕0(0.00)3〔1.3(-0.2~2.7)〕0. 769心肌梗死再梗死2〔0. 8(-0.3 ~2.0)〕1(0.5(-0.4-1.3)]0(0.00)1〔0.4( -0.4 ~ 1.3)〕0. 37严重心律失常36(15.0(10.5 〜19. 5〕16(7.2(3.8-10.6))6〔2.5(0.5 ~4.5)〕11〔4.6(1.9 ~7.3)〕<0.0013讨论全国平均水平相当⑹。随着新型抗血小板药物在 8年间，吉林大学第一医院心血管中心收治的

临床的广泛应用，Hb/IDa受体拮抗剂的使用率上

ACS患者发病年龄呈年轻化趋势，这与我国心血管 升;而对于其他可以明确降低死亡率的药物，如B 疾病发病年龄年轻化相符⑶。肌酹水平受体内肌

受体阻滞剂、ACE1/ARB使用并无明显改善,与指南 肉容积及肾小球滤过率双方面因素影响，此次入选 存在较大差距⑴。分析原因：①本研究为回顾性研

病例中位年龄为60 ~65岁，这个年龄阶段的患者不

究，数据基于既往的病历记录，依赖于病例的准确性 做剧烈运动，饮食习惯较稳定,体内肌肉容积变化不

和完整性。②不能排除一些患者不耐受或存在禁忌

大，但因合并多重心血管危险因素，导致肾小球滤过 证但未被记录在病程中，导致低估有效药物的应用。 率随年龄增加而下降明显，故肌酹水平随年龄降低 ③入院期间出现血压及心率的波动进而影响这类药

而呈下降趋势。心血管病危险因素中高血压发病率

物的应用。总之,8年间，B受体阻滞剂与ACEI/

逐年升高，这与我国整体高血压发病率明显增加相 ARB药物的应用未随时间推移而改善，提示亟待针 符⑷。吸烟史、高脂血症、糖尿病史无明显增加及

对性改善优化药物的应用。8年间，整体ACS患者 降低趋势，但都为高发病率，因此积极控制血压、血 接受PCI治疗的患者比例没有改善。STEMI患者接

糖及血脂情况，仍是预防ACS发生最重要的措施。

受急诊PCI的患者比例略上升。2008 -2015年患

既往史中明确有冠心病史的患者占比逐年升高，这 者院内死亡率无下降趋势，主要原因为虽然STEMI 与中国整体冠心病患病率呈上升趋势相符⑶；同时

患者接受急诊PCI的比例升高,但整体ACS患者接

与近年来冠脉造影及冠状动脉CT的广泛开展导致 受PCI的比例无明显改善，能明显降低死亡率的有 冠心病的诊断率逐渐升高有关。治疗方面:无禁忌 效药物如P受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物无改善, 情况下入院2 h内服用拜阿司匹林的患者占比随年 这与全国整体变化趋势相近⑹。院内结局方面:严

份改变无明显变化，但均保持在94.6% - 96. 6% ,

重心力衰竭及心律失常发生率明显下降，分析原因

高于2011年我国AMI患者拜阿司匹林平均使用率 与STEMI患者接受急诊PCI的比例升高，将梗死血 91.2%t5］；P2Y2受体拮抗剂的使用率明显升高，与

管快速开通、恢复了心肌灌注有关，并且ACS患者

.22 •中国老年学杂志2019年1月第39卷在CCU病房中心率、血压、生命体征及尿量得到严

密监测，发生异常时医生可立即采取积极处理有关。 院内出血的发生率明显下降与ACS患者近年来常

4参考文献1陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2016》概要

(J).中国循环杂志,2017；32(6) :521-530.规应用质子泵抑制剂相关。2013 -2015年出院患

者2年内的全因死亡率呈下降趋势。综上,2008 ~

2庞鑫，李静，李希，等.中国急性冠状动脉综合征诊疗模式的现状

调査〔J〕.临床心血管病杂志,2011 ;26(7) ：29-32.3中国心血管病预防指南(2017)写作组，中华心血管病杂志编辑

2015年吉林大学第一医院心血管中心ACS患者的 发病趋于年轻化。心血管病危险因素中，高血压呈 上升趋势。因此,积极控制血压、血糖及血脂仍是控

委员会.中国心血管病预防指南(2017)〔J〕.中华心血管病杂

志,2018；46(1) ：10-25.制ACS的最重要措施。在治疗措施方面，抗血小板 药物P2Y2受体拮抗剂及n b/nia受体拮抗剂应用

4迟雁青，刘琼，林海英.血肌酹、血尿素氮评价慢性肾脏病患者肾

功能时与年龄的相关性〔J〕.中国临床实用医学,2009；3(5)：

逐渐增加，卩受体阻滞剂'ACEI/ARB使用不足的状 态仍未得到明显改善。院内心衰、心律失常及岀血 发生率有所下降，院内死亡率无下降趋势,2013 ~

36-8.5李希，白雪珂，胡爽，等.2001 -2011年中国中西部城市地区医院

急性心肌梗死心肌标志物检测的变化趋势一China PEACE回

顾性AMI研究结果〔J〕.临床心血管病杂志,2017；32(3) ：211-5,2015年2年内全因死亡率明显下降。在今后的治 疗中，应该积极控制冠心病的危险因素，改善有效药

物使用不足的情况,积极开展PCI治疗,改善再灌注 治疗不足的情况，改善患者的预后。6李静，李希，余苑，等.2001 -2011年中国东部农村ST段抬高型

心肌梗死诊疗变化趋势——China PEACE回顾性急性心肌梗死

研究〔J〕.中国循环杂志,2016:4-9.[2018-03-15 修回〕

(编辑徐杰)0受体阻滞剂联合ARBs在老年重症心力衰竭患者中的治疗效果张安吉'阮彩莲$ (1西安医学院第一附属医院心内科，陕西西安710000；2延安大学医学院)〔摘要〕目的探讨卩受体阻滞剂联合血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)在老年重症心力衰竭患者中的临床效果。

方法回顾性分析80例老年重症心力衰竭患者的临床资料，按照治疗方法分为对照组和观察组各40例，观察两组心功能转

归情况。结果观察组心功能等级评分(NYHA)和血清脑钠肽(BNP)及左室射血分数(LVEF)改善情况均显著优于对照组

(均P<0. 05)t结论B受体阻滞剂联合ARBs治疗老年重症心力衰竭患者可以获得良好的临床效果,显著改善患者的心功

能等。〔关键词〕重症心力衰竭;B受体阻滞剂;血管紧张素D受体拮抗剂〔中图分类号〕R541.6 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1005-9202(2019)01\"0022Q3；doi：10.3969/j.issn. 1005-9202. 2019.01.008重症心力衰竭是老年常见疾病,死亡率高，危害 极大⑴。本研究探讨0受体阻滞剂联合血管紧张

上。经超声心动图监测，所有患者的左心室射血分 数(LVEF)w40%。患者临床大多表现出呼吸困难、 烦躁及发绡等，并伴有乏力、面色苍白、头晕、心悸及

素D受体拮抗剂(ARBs)在老年重症心力衰竭患者 中的临床效果。肢体寒冷等。排除药物过敏和严重心肝肾功能不全 者。随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组

1资料与方法男21例，女19例，平均年龄(6& 15±2.70)岁，平均 体重(61.35±10.21)kg；对照组男20例，女20例， 平均年龄(69. 10 ±2. 10 )岁，平均体重(62. 11 ±

1.1 一般资料选取西安医学院第一附属医院心 内科2010年5月至2013年5月收治的老年重症心 力衰竭患者80例进行研究，男41例，女39例，年龄

9. 29) kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意

义(P>0. 05),具有可比性。61 ~91岁，平均(69. 12±2, 30)岁。患者均经临床诊

断,符合心功能等级评分(NYHA),且均在II级以通信作者:阮彩莲(1974-)，女，博士，副教授，主要从事心脑血管疾病

研究。1.2方法 对照组:实施常规治疗,积极对患者的 原发性疾病进行治疗，按照患者的实际情况,给予受 体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂和酯制剂治疗。

第一作者:张安吉(1973-),男，硕士，副主任医师，主要从事心血管疾

病诊治及介人治疗研究。

指导患者合理的体力活动，保证足够的休息。观察 组:在对照组基础上，联合实施ARBs厄贝沙坦胶囊