凤凰妇产医院
二氧化碳激光治疗知情同意书
患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行二氧化碳激光治疗。 疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 。 预期效果：治愈/改善疾病 手术潜在风险和对策 医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性： 1) 轻度疼痛； 2) 局部红肿； 3) 局部感染； 4) 伤口延迟愈合； 5) 瘢痕形成； 6) 色素沉着； 7) 色素减退； 性别 年龄 病历号 8) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗； 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 紫外线治疗知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照 射治疗。 疾病介绍：本病是 皮肤病， 。 紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。 手术潜在风险和对策 医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解此治疗可能发生的风险及局限性： 1) 照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛； 2) 少数患者照射部位出现水疱； 3) 照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复； 性别 年龄 病历号 4) 极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适； 5) 长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加； 2. 我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。 3. 我理解紫外线治疗对部分患者无效； 4. 我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。 5. 我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 冷冻/微波治疗知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冷冻/微波治疗。 疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 。 冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。 微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。 预期效果：治愈/改善疾病 手术潜在风险和对策 医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问性别 年龄 病历号 题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性： 1) 轻度疼痛； 2) 局部红肿； 3) 水疱形成； 4) 伤口延迟愈合； 5) 局部感染； 6) 瘢痕形成； 7) 色素沉着； 8) 色素减退； 9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗； 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。 本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 性别 年龄 病历号 。 手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 局部出血； 2) 局部神经损伤； 3) 创口感染； 4) 创口愈合不良； 5) 局部瘢痕形成； 6) 有些疾病可能复发； 7) 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术； 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
