临 床 ＣＨＩＮＥＳＥ ｃｏＭＭＵＮＩ『Ｙ Ｄ０ＣＴＯＲＳ 新生儿呼吸系统特点 小时就出现心肺血液动力学改变，２４小 翟奕庶张嫂 时动脉导管已经或正在关闭，在出现呼吸 ４６７３００河南平顶山市第一人民医院 关键词１６．０１９ 氧通气时可导致短暂的呼吸抑制，但造成 的通气减少是有限的。ＣＯ，对呼吸的调 衰竭和肺动脉高压时可出现动脉导管关 闭延迟，部分患儿由于本身疾病变化会出 现动脉导管闭合后再次开放。 通气血流比例分布的不均一性：影响 血液在肺部分布的因素有体位改变、心搏 量的改变、呼吸末压力、血管扩张剂等，一 般情况下新生儿常仰卧位，肺尖部胸膜腔 负压较大，肺泡扩张较明显，通气血流比 节，ＣＯ 刺激呼吸是先刺激中枢化学感受 器再刺激外周化学感受器，使呼吸加深加 快；但吸入ＣＯ 超过一定水平，ＰａＣＯ，骤 然升高，组织中ＣＯ，积聚，从而抑制中枢 神经系统，引起呼吸困难，甚至昏迷。Ｈ 对呼吸的调节，动脉血Ｈ’浓度增高可导 致肺通气增加，反之呼吸受到抑制。脑脊 液中的Ｈ 更有效、更敏感地刺激中枢化 新生儿呼吸特点 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ 新生儿从母体内生活转变为的 生活，是人生中最大的改变。随着出生后 呼吸的器官从胎盘转为肺，这一复杂多变 例较高，而肺底部肺泡含气较少，且吸气 时肺压改变大，血流灌注较多，通气血流 比例较低，实际应用呼吸机过程中，部分 新生儿可采取俯卧位通气或体位引流改 善氧合 呼吸调节特点 学感受器。 呼吸系统防御功能特点 的过程，致使此阶段发病率和死亡率较 高，为此了解呼吸系统特点，对加深疾病 的认识和指导实际临床工作具有重要意 义 气体温度和湿度的调节：新生儿鼻咽 部黏膜血液供应丰富，富含黏液腺，吸人 气体被充分加热和湿化。气道表面异物 呼吸系统解剖特点 的清除：新生儿无鼻毛，鼻腔短小，空气中 颗粒物质的过滤作用差，依靠黏膜层纤毛 细胞及分泌细胞把颗粒异物运往咽部，而 过多的黏液从口腔排出，表现出口吐白 沫。 鼻部：新生鼻腔狭窄，鼻黏膜富于血 管和淋巴管，易炎性充血，甚至发生呼吸 窘迫。 中枢调节：新生儿呼吸的中枢调节是 通过脑干网状结构中的呼吸神经元发出 冲动，经中枢神经而实现，但新生儿的中 枢神经系统尚不稳定，因而其呼吸常不规 则，甚至出现呼吸暂停，且易受影响，早产 儿尤为突出。 咽部：扁桃体一般到１周岁才可见。 喉部：新生儿喉部较软，易变形，气管 咳嗽、喷嚏反射：当呼吸系统受到机 械或化学刺激时，可反射性地清除激惹 物，但气管插管后该反射不能顺利完成。 肺泡巨噬细胞的吞噬：对于极少量侵 入肺泡的颗粒和细菌，巨噬细胞可吞噬后 插管时易损伤。 气管：短而宽，右主支气管较陡，气管 插管过深时易误入。 肺：新生儿肺内含气量少而含血量 反射调节：赫一伯扩张反射是由气道 内的牵张感受器和迷走神经内的传人通 路所产生的快速、浅潮气量，且此反射只 在肺扩张体积超过危险极限时才被刺激 出来，结果可防止肺容积发生过多的变 多，易发生感染；周围气道较气管相对狭 窄，易出现高通气或肺不张。 呼吸肌：膈肌是最重要的呼吸肌，但 仪有２５％的肌纤维耐疲劳，易于疲劳；腹 肌在出现呼吸困难时，其作用才增大。 游走至气管壁的黏液层或经淋巴循环进 入肺淋巴结。 呼吸系统免疫功能特点 非特异性免疫：气管壁的黏膜屏障对 化，在使用茶碱时能够增强此反射。赫一 伯呼气反射是吸气延长、低频通气或肺长 时间扩张刺激呼吸肌收缩产生的主动呼 胸廓：横径较小、肋平举而呈桶装；胸 膜隐窝分散更宽，甚至轻微过度充气也会 气。赫一伯放气反射是为维持功能残气 量而产生的延长吸气反应。吸气增大反 射是当迷走神经传导被阻滞或快速扩张 肺容积时不是产生呼吸暂停，而是产生膈 肌收缩，目的是改善顺应性和使部分塌陷 的气道重新开放，高碳酸血症、低氧血症 和低顺应性能够增加它的频率。上呼吸 道反射是刺激不同部位产生不同的结果， 当冷刺激脸部皮肤会通过三叉神经的传 入纤维激发呼吸，当刺激鼻黏膜会导致呼 吸抑制和心血管反射抑制，当刺激喉部时 可引起呼吸暂停，甚至心跳骤停。 化学调节：ＣＯ 对呼吸的调节，当新 生儿缺氧时反应是双相的，最初肺通气可 病原有一定的阻挡和排除作用；吞噬细胞 如巨噬细胞和中性粒细胞，可吞噬消灭部 使肺的后下部分向下明显延伸，在ｘ线 片中突出于胃泡内的线状阴影代表左下 肺后基底段的小片肺不张。 肺循环特点 肺动脉高压：新生儿肺动脉的管壁厚 度是主动脉的１／３，且其分支短而粗，故 分侵人的病原体；肺间质中的体液因子如 补体、转铁蛋白，有一定的杀菌作用。 特异性免疫：新生儿呼吸系统含有淋 巴细胞和单核巨噬细胞等免疫细胞，一般 在病原体侵入呼吸系统后的７～ｌ０天，可 产生干扰素、抗体和细胞因子等免疫分 子，但和成人相比此功能还不成熟。 呼吸系统代谢内分泌特点 生理活性物质：肺血管内皮细胞和肺 组织内肥大细胞、中性粒细胞等可以合成 肺动脉的顺应性高，血管阻力较小，但肺 动脉管壁上的平滑肌对血氧含量特别敏 感，在生后２周内肺循环还不稳定的情况 下，易受到缺氧、酸中毒、炎症等因素影响 后出现肺动脉高压。 和释放血管活性物质，如血管紧张素、缓 激肽、白三烯等。 动脉导管未闭：多数新生儿在生后８ 迅速增大，约１分钟后即开始下降。当高 ２４中国社区医师·医学专业２ｏ１２年第１６期（第１４卷总第３１３期 基层医院儿科抗生素相关性腹泻的认识与对策 发病机制：主要是使用抗生素后引起 万杰任静 酸杆菌的微生态制剂 ；二补充锌等微 菌群失调，一方面肠道屏障功能降低，使 某些外来细菌或路过菌有肠道定植并大 量元素，避免肠道进一步损伤。 “三注意”：一要注意：患儿出现抗生 ４４２３００湖北竹溪县妇幼保健院 量繁殖，成为优势菌群引起肠黏膜炎症， 出现腹泻；另一方面使多糖发酵成短链脂 关键词生素抗生素相关性腹泻（ＡＡＤ） 抗 儿科 素相关性腹泻（ＡＡＤ），但同时存在原发 疾病确实还需要使用抗生素的情况，可选 用针对性强的窄谱抗菌药物治疗；二要注 意：不能忽视支持治疗，应及时纠正患儿 水、电解质酸碱失衡状况；三要注意：尽量 肪酸相对减少，未发酵的多糖不易吸收滞 留于肠道引起渗透性腹泻。另外，细菌产 生毒素直接作用于肠黏膜上皮，引起肠黏 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． １６．０２０ 膜损伤、纤毛萎缩，细胞内酶活性下降，胆 汁酸代谢障碍，出现吸收障碍引起腹泻。 相关危险因素：发病与抗菌药物种类 避免使用抑制肠蠕动的药物，尤其是出现 假膜性肠炎时，使用该类药物时，可能会 诱发出现中毒性肠麻痹加重病情。 由于基层医院儿科滥用、不合理使用 抗菌药物的现象突出，患儿发生抗生素相 关性腹泻率明显升高，通过简要分析抗生 素相关性腹泻的临床特点，与广大基层医 院儿科医生交流抗生素相关性腹泻的认 识，对于临床已发生抗生素相关性腹泻的 病例，使用“一停”、“二补”“三注意”的方 法，能明显提高治痊率。 参考文献 １ Ｓｉｎｇｈ－Ｎａｚ Ｎ，Ｓｐｒａｇｕｅ ＢＭ，Ｐａｔｅｌ ＫＭ，ｅｔ ａ１． Ｒｉｓｋ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ 抗生素相关性腹泻，指在抗生素使用 过程中发生的不能解释的腹泻。随着抗 有关，广谱抗生素发病率明显高于窄谱抗 生素，联合用药发病率明显高于单一用 药…，抗菌药物使用时间、基础疾病的严 重程度 ｊ，反复灌肠、长期放置鼻饲管、 质子泵抑制剂的使用等均可促其发生。 临床表现：①有明显的抗菌药物使用 史。②发病可在抗菌药物应用４—１０天 出现症状，变异性较大，最短在服药４小 生素种类的不断增多及抗生素在儿科临 床的广泛应用，不合理使用抗生素的情况 逐渐增加，抗生素相关性腹泻（ＡＡＤ）也 日益增多，临床儿科医师需引起高度重 视。简要分析抗生素相关性腹泻（ＡＡＤ） 的临床特点，根据多年从事儿科住院医师 临床经验总结通过“一停、二补、三注意” 的方法，能明显提高抗生素相关性腹泻的 治痊率。下述为抗生素相关性腹泻的临 时发病，部分患儿在抗菌药物已经停用， 甚至停用１—２周后发病。③大便次数≥ ３次／日，大便性状改变。④常见类型：单 纯腹泻，假膜性肠炎（重）。 诊断方法：目前还无特异性诊断方 法，主要靠临床儿科医生判断。 经验对策 “一床特点和对策。 临床特点 病因：抗菌药物破坏了肠道内菌群平 ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｃｈｉｌｄｒｅｎ『Ｊ］．Ｃｒｉｔ ＭＥＤ，２０００，２８（６）：２０６９—２０７５． 衡，生理性有益菌明显减少，其他致病菌 增加导致腹泻的发生，有报到认为常见的 致病菌有：克雷伯杆菌、变形杆菌、白色念 停”指的是停用所有引起抗生素 ２白文元．重视抗生素相关性腹泻的预防和 治疗［Ｊ］．中华消化杂志，２００５，２５（８）：４４９ ４５０． ３盂战备．金双歧治疗婴幼儿抗生素相关性 珠菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆 菌等。尤其以金黄色葡萄球菌、难辨梭状 芽孢杆菌易引起假膜性肠炎。 相关性腹泻（ＡＡＤ）的抗菌药物。 腹泻疗效观察［Ｊ］．中国妇幼保健，２００７，２２ （１０）：１３７７． “二补”：一补充肠道正常细菌，恢复 肠道正常微生态，可选用含双岐杆菌或乳 肺表面活性物质：肺表面活性物质在肺泡 呼吸系统呼吸力学特点 呼气时间及呼吸肌的联合用力，还可在呼 表面形成一层薄膜，通过调节肺泡的表面 张力，防止小肺泡塌陷和大肺泡过度膨 胀，减弱肺泡表面张力从而减少吸收肺毛 新生儿胸廓：呈球形，肋骨趋水平方 向，胸廓弯度小，可用较小肌张力就能保 持胸内容积；肋间肌对抗肺弹性回位的作 气相动用吸气肌和呼气性喉肌。 新生儿呼吸系统发育不成熟，易受各 种因素影响，比成人更易发生病变，出现 细血管中的液体，保持肺泡相对干燥。 肺内活性氧：是指细胞有氧代谢产生 用较小，可依靠肺表面活性物质的作用代 偿。 临床症状更明显。 参考文献 １胡亚美，江载芳，主编．诸福棠实用儿科学． 北京：Ａ￣３２生出版社，２００２一 ２金汉珍，黄德珉，官希吉，主编·实用新生儿 学·北京：人民：卫生出版社， ００ · 气治疗学·北京：人民卫生出版社， ｏ０ · 的超氧阴离子、Ｈ ０ 等副产物，活性氧过 高或不足均可导致疾病的产生，如肺缺血 再灌注可产生大量活性氧，造成肺水肿。 神经内分泌细胞：肺内的神经内分泌 细胞可分泌５一羟色胺、降钙素和生长抑素 胸腔压力：新生儿胸膜腔压力稍低于 大气压，胸廓较软易塌陷，肺内须维持一 定的功能残气量。 呼气相：在呼气期内胸腔内压增高， 气道易塌陷，肺部可能产生积气。 儿常会改变呼吸的频率、幅度、吸气时间、 等，调节血管平滑肌的舒缩和腺体分泌，影 响邻近上皮细胞的分泌和代谢活动。 呼吸形式的改变：当受到刺激时新生 ， ，Ｉ农挈 ，主 ’ 儿机械通 中国社区医师·医学专业２０１２年第１６期（第１４卷总第３１３期）２５
