行动轨迹登记表
本人（姓名） ，(二级学院) 学院 班学生，身份证号： ，户籍 ，现居住地：__________________________，返校前出发地： ，联系电话：_____________。
本人返校前14天内行动轨迹记录如下，并保证所填写的信息均属实，如有虚假，本人自愿承担相应责任。
签 名：
日 期： 年 月 日
行动轨迹记录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 日期 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 本人行动轨迹 备注 填写说明：1、“本人行动轨迹”：国内各城市要具体到乡(镇)村（社区）一级；
2、境外及14天内被列为“中风险”“高风险”区域，请在备注栏注明。 3、请学生返校前填写此表，本人签名，于返校当天交现场工作人员。
