维普资讯 http://www.cqvip.com 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第１２期 ・９１９・ 论 著 多重耐药铜绿假单胞菌的体外抗生素应用分析 方颖，王亚男，范琳，余占明，马国力 ［摘要］ 目的：对铜绿假单胞茵的耐药性进行调查并研究药物联用后对铜绿假单胞茵的抑茵效应，指导临床合理用 药。方法：利用Ｋ—Ｂ法对本院２００５年１２月一２００６年１２月鉴定的铜绿假单胞茵的耐药性进行分析，并筛选出４９株铜绿假 单胞耐药菌株，采用试管二倍稀释法检测其３种ｐ内酰胺类抗生素：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟与喹偌酮类的加替沙 星联用后的ＦＩＣ指数。结果：加替沙星与头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟联用均有协同和累加作用，抗茵活性明显增强。结 论：对抗多重耐药铜绿假单胞茵，联合用药是有效的治疗措施。 ［关键词］抗生素；多重耐药；铜绿假单胞茵；药敏 中图分类号：Ｒ７６８．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—３４５７（２００７）１２—９１９一Ｏ３ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｇｒｏｗｔｈ ｆｏｒ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ｂｙ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｖｉｔｒｏ ＦＡＮＧ Ｙｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｙａ’ｎａｎ，ＦＡＮ Ｌｉｎ，ｅｔ ａＩ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｘｉｎｈｕａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄａｌｉａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ １１６０２１，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｏｆ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ａｎｄ ｏｆｆｅｒ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｄａｔａ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｋｉｒｂｙ—Ｂａｕｅｒ ｍｅｔｈｏｄ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００６ ｔｏ Ｊａｎｕａｒｙ ２００７ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ａｎｄ ４９ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｏｕｔ．Ｔｈｅ ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｒｅｅ Ｂ—ｌａｃｔａｍ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｗｈｉｃｈ ｃｏｎｃｌｕｄｅｄ ｃｅｆｔａｚｉｄｉｍｅ，ｃｅｆｏｐｅｒａｚｏｎｅ，ｃｅｆｅｐｉｍｅ ａｎｄｇａｔｉｆｌｏｘａｃｉｎ ｏｆ ａｍｉｎｏｓｕｇａｒ ｇｌｕｃｏｓｉｄｅ ｃｌａｓｓ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ ｇｒａｄｅ ｄｉｌｕｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｎｅｔｉｌｍｉｃｉｎ ｓｈｏｗｅｄ ａ ｓｙｎｅｒｇｉｓｍ ａｄｄｉｔｉｖｅ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ｅｆｆｅｃｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｆｏｒ ｍｕｌｔｉ～ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ｔｈｅ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｉｓ ａ ｇｏｏｄ ｄｒｕｇ ｓｔｒａｔｅｇｙ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｍｕｌｔｉ—ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ；ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ；ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ 铜绿假单胞菌（ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ＰＡ）为 条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一，２００２年 度全国细菌耐药性监测网所属５７家三甲医院调查发 集到的留取合格标本经常规分离培养后经用法国生物 梅里埃公司鉴定卡鉴定。 １．２药敏方法 １８种抗生素对铜绿假单胞菌株的耐 药检测，采用纸片扩散法（Ｋ—Ｂ法）药敏结果严格按照 现，ＰＡ临床分离率为１０．３ ，仅次于大肠埃希菌的 １４．２ 列第２位 Ｊ。近年来对Ｂ内酰胺类抗生素如三代 及四代头孢菌素和亚胺培南的耐药性呈现出逐年上升 的趋势 Ｊ，随着临床广谱抗生素的广泛使用，耐药菌株 增多，常表现为多重耐药，而一般单一抗生素治疗往往 不能获得满意的疗效，给临床治疗带来极大困难，故目 前多采用抗生素的联合应用 。］。２００５年１２月一２００６ 美国国家临床实验室标准委员会１９９９年（ＮＣＣＬＳ）标 准进行判定Ｉ５］，并将三类或三类以上抗菌药物耐药的 菌株判为多重耐药铜绿假单胞菌，共筛选出４９株铜绿 假单胞耐药菌株。所用的实验菌株根据临床资料除去 来源于同一患者的重复菌株。 １．３抗生素头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、加替沙 年１２月临床分离的铜绿假单胞的多重耐药菌株的耐 药谱及耐药菌株进行体外抗生素联合应用分析，以期 为临床治疗提供实验依据。 １ 材料与方法 星、氨苄西林、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢曲松、头 孢唑啉、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西 林、头孢呋新、复方新诺明、西林／棒酸、妥布霉素、 哌拉西林／他唑巴坦。抗生素纸片均为天坛生物公司产 品。所有抗生素纸片每周均用质控菌株进行质量控制， 质控菌株为大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２、大肠埃希菌 １．１ 菌株来源本院２００５年１２月一２００６年１２月收 作者单位：大连大学附属新华医院检验科，辽宁省 ｌｌ６０２ｌ ＡＴＣＣ３５２１８、金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２５９２３和铜绿假 单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３。 、 作者简介：方颖（１ ９６３年一），女，副主任医师，医学博士，研究方向：临床 微生物。 维普资讯 http://www.cqvip.com
・９２０・ １．４培养基 水解酪蛋白（ｍｕｅｌｌｅｒ ｈｉｎｔｏｎ，Ｍ—Ｈ）琼 脂培养基和Ｍ—Ｈ肉汤用于所有药物敏感性实验。 １．５ 最小抑菌浓度（ｍｉｎｉｍａｌ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ＭＩＣ）的测定采用试管二倍稀释法测 定抗生素在体外的抗菌活性。将细菌接种于Ｍ—Ｈ肉汤 中，３７Ｃ孵育１８ ｈ后比浊，稀释、接种到含有不同浓度 抗菌药物的Ｍ—Ｈ肉汤中，使菌量为５×１０。ｃｆｕ／Ｌ，置 ３７ Ｃ孵育１８ ｈ后观察，以未见细菌生长的抗生素最低 浓度作为最小抑菌浓度。 １．６ 体外联合抑菌试验 加替沙星分别与头孢他 啶、头孢哌酮、头孢吡肟联用，并计算分级抑菌浓度 （ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ＦＩＣ）指数，ＦＩＣ 指数的计算及判读标 为： ＦＩＣ￣＝ ＋ ＦＩＣ≤０．５，为协同作用；０．５＜ＦＩｃ≤１为部分协同 或累加作用；１＜ＦＩＣ≤２为无关作用；ＦＩＣ＞２时为拮 抗作用。 １．７ 统计学处理 应用ＳＰＳＳ１２．０软件进行统计学 处理，采用ｔ检验。 ２ 结 果 １８种抗菌药物对４９株铜绿假单胞菌的体外抗菌 活性和药敏结果见表１—２。 表１ １８种抗菌药物的体外抗菌活性比较 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第１２期 表２ ４９株多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果株数（ ） ３ 讨 论 随着广谱抗菌药物的广泛应用于临床，细菌耐药 性是当前感染领域的一大难题，由于革兰阴性细菌的 耐药性不断增长，影响感染性疾病的控制和治疗，随着 新的抗菌药物的出现和广泛应用，医院感染革兰阴性 病原菌对抗生素的耐药率逐年增加 ＿７ｊ，这与细菌变异 及使用抗生素习惯有关，尤其是第三代抗生素的大量 使用，临床上出现了产超广谱酶ｆ｝＿内酰胺酶（ＥＳＢＬＳ） 的分离菌株，从而给临床抗感染治疗带来了很多问 题 ］。从表１可以看出氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉 的耐药率分别达９５．９２ ，８５．３１ ９／６和８３．６７ ９／５；而复方 新诺明和头孢曲松的耐药率也高达８１．６３ ９／６和 ７９．５９ ９／６。表明这些药物已不适用于铜绿假单胞菌感染 的治疗。根据铜绿假单胞菌的耐药机制及耐药现状，临 床上治疗铜绿假单胞菌感染时，应尽量建立在病原学 及体外药敏试验基础上，有针对性的选择抗生素；或者 在取得病原学之前，根据本地区及医院的细菌耐药特 点等流行病学资料经验性选用抗生素 ］。还应注意在 单药治疗时有２０ 的铜绿假单胞菌发展为多重耐 药［１ 。因此认为早期经验性治疗时以联合用药更可 靠 ¨ 。本组通过对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟和 加替沙星联合应用均有协同和累加作用，分别达到 ９５．９２％、６７．３５ 和５９．１９ ，抗菌活性明显增强 故联 合用药不失为一个很好的用药策略。既减少了用药量 也减轻了抗菌药物对细菌的耐药性，为控制医院感染、 临床合理应用抗生素提供了有力的依据。 ４ 参考文献 ［１］ 马越，李景云，张新妹，等．２００２年临床常见细菌耐药性监测［Ｊ］． 中华检验医学杂志，２００４，２７（１）：３８—４５ ［２］王辉，陈民钧．１９９４—２００１年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐 药变迁［Ｊ］．中华医学杂志，２００３，８３（３）：３８５—３９０． （３３ 宦定才，张信红，裴雯，等．哌拉西林与环丙沙星对铜绿假单胞菌 联合药敏的研究［Ｊ］．药学学报，２００３，２０（１）：２１－２３． ［４］Ｄｒａｇｏ Ｌ，Ｄｅ ｖｅｃｃｈｉ Ｅ，Ｎｉｃｏｌａ Ｉ ，ｅｔ ａ１．Ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ａｎｄ ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｓｐｐ ｂｙ ｌｅｖｏｆｌｏｘａｃｉｎ ａｎｄ ｃｉｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎ ａｌｏｎｅ ａｎｄ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐ— ｌａｃｔａｍｓａｎｄａｍｉｋａｃｉｎ ＥＪ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００５，２０（ｉｎ ｐｒｅｓｓ）． ［５］ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ， Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｆｏｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｄｉｓｋ Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ Ｔｅｓｔｓ［Ｓ］．ＭＩＯＯＳ９，ＮＣＣＬＳ．１９９９，１９：３２． （下转第９２３页） 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第１２期 ・９２３・ ３讨论 的产生，改选其他治疗方法，同时也证实未化疗的食管 食管癌的发生、发展是一个复杂的过程，与多个基 癌组织中存在有ＭＤＲ，食管癌有先天耐药现象，化疗 因和多个分子水平变化密切相关＿２］，观察食管癌细胞 前治疗方案要慎重选择 。有报道Ｃ—ｅｒｂＢ一２表达阳性 内基因表达变化能从本质上揭示食管癌细胞的生物学 时，食管癌中淋巴结转移，临床Ⅲ一Ⅳ期患者的Ｐ—ＧＰ表 行为，从而为临床判断预后及选择治疗方法提供更科 达升高，双阳性时可能肿瘤患者预后较差，提示同时检 学合理的参考依据。目前，在食管癌的非手术疗法中同 测食管癌细胞Ｃ—ｅｒｂＢ一２和Ｐ—ＧＰ表达水平可为食管癌 步放化疗是最佳的治疗方法，为提高生存率，国内外许 的综合治疗及化疗药物选择提供科学依据 。本研究 多学者，都注意到了化疗和放疗的协同作用，许多报道 对１８７例未曾治疗的食管鳞癌组织标本进行ｍｄｒ一１的 都证实了放化疗联合所带来的益处＿３］。食管鳞癌对放 蛋白表达检测，其阳性率为４２．２ ９／５，表明食管癌组织中 疗敏感，但单纯放疗的３年、５年生存率仅２１．７ ， 存在原发ＭＤＲ，可能与食管癌的原发耐药有关 。 １０．８ ，采用同步放化疗３年、５年生存率可提高到 ＴＴＰ在＜１２个月的病例中占２０．１ ，＜２４个月占 ４０．０ ，２４．０ Ｈｊｂｃｌ一２基因是２０世纪８０年代初从淋 ３８．６ ，３６个月占３０．８ 。和Ｃ—ｅｒｂＢ一２共同表达者 巴瘤患者Ｂ细胞中发现的，编码２５ ０００的ｂｃｌ一２蛋白， ＴＴＰ在＜１２个月比例较高，达４５．７ ，由此看出ｍｄｒ一 位于线粒体内膜、核膜和内质网，具有抑制细胞凋亡， １阳性表达与食管癌治疗后继发耐药和预后有一定的 延长细胞寿命，促进细胞增殖和恶变的功能。放疗通过 相关性，同时提示ＴＴＰ在＜１２个月的病例再治疗时， 产生氧自由基损伤ＤＮＡ引起细胞凋亡，而ｂｃｌ一２通过 应更改化疗方案或用药方法，最大限度的提高生存率。 抗氧化途径阻止细胞凋亡，其过度表达使肿瘤对放疗 ４参考文献 的敏感性降低，阻止由放射线引起的细胞凋亡＿５］。本研 ［１］ 仲立新．食管癌同步放化疗与单纯超分割放疗的疗效对比观察 究结果提示ｂｃｌ一２低表达，ＣＲ占２８．６ ，高表达者，ＣＲ ［Ｊ］．肿瘤，２００４，５（２４）：３０３—３０４． 占２１．３ ，无表达者，ＣＲ占５０ ９／５，说明ｂｃｌ一２的表达与 ［２３ 谷化平．Ｃ—ｅｒｂＢ一２和增殖抗原在食管癌中的表达及相关性研究 ［Ｊ］．临床肿瘤学杂志，２０００，５（２）：９１—９２． 放疗疗效呈负相关，提示ｂｃｌ一２阳性表达尤其是高表达 ［３］Ｐｅｒｅｚ Ｃ Ａ，Ｂｒａｄｙ Ｉ Ｗ．Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ 时应考虑调整放疗方法和剂量。 ｏｎｃｏｌｏｇｙ［Ｍ］．３ｒｄ ｅｄ．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ—Ｒａｖｅｎ Ｐｒｅｓｓ． Ｃ—ｅｒｂＢ一２癌基因定位于人染色体１７ｐ２１带上，编 １９９７：７Ｏ５． 码具有酪氨酸蛋白激酶活性的细胞膜糖蛋白，参与细 ［４］ Ｂａｚｑｒｂａｓｈｉ Ｓ，Ｒａｈａｌ Ｍ．Ｒａｊａ Ｍ Ａ．ｅｔ ａ１．Ａ ｐｉｌｏｔ ｔｒｉａｌ ｏｆ 胞生长、繁殖、的及控制肿瘤的生长作用，Ｃ— ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｃｉｓｐｌａｔｉｎ，５－ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ—ａ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｖａｎｃｅｄ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ［Ｊ］． ｅｒｂＢ一２结构改变如扩增导致过度表达，增强有丝分 Ｃｈｅｍ０ｔｈｅｒａｐｙ，２００２，４８（４）：２１１—２１５． 裂，在癌瘤启动阶段后期，这种机制使某些不正常的细 ［５］ 邢鲁奇．食管鳞症Ｂｃｌ一２和Ｂａｘ基因表达与放疗敏感性的关系 胞获得不受机体控制的生长能力 ］。本研究初诊、 ［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００３，３（６）：８３２—８３３． 未治疗的食管癌中，Ｃ—ｅｒｂＢ一２表达阳性率为４８．７ ９／５， ［６３许良中．实用肿瘤病理方法学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社． 阳性者ＴＴＰ在＜１２个月所占比例为３２．７ ，强阳性者 １９９７：４３７—４３７． ［７］ 陈克能，张力健．化疗对食管癌组织中的ｍｄｒ一１基因表达的影响 为４２．９ ，提示其与食管癌的预后、疗效均呈负相关。 及其意义［Ｊ］．中国癌症杂志，１９９９，９（２）：９１—９２． 近年来，多药耐药（ｍｕｈｉｄｒｕｇ ｒｓｉｓｔａｎｃｅ，ＭＤＲ）机 ［８３ 许沈华．食管癌细胞中Ｃ ｅｒｂＢ一２与ＰｇＰ表达的相关性［Ｊ］．临床 制是人们研究的热点问题，对肿瘤的多药耐药基因 与实验病理学杂志．２００４，２０（２）：２０３—２０５． （ｍｄｒ一１）的报道较多。常规化疗能诱导食管癌组织的 ［９３ 邵佳．急性白血病的治疗及逆转多药耐药的研究［Ｊ］．实用诊断与 ｍｄｒ一１的表达，治疗中除慎重选择治疗方案外，对那些 治疗杂志．２００５．１９（２）：１２０—１２１． 在首程化疗疗效不理想的患者、要想到获得性ＭＤＲ 收稿１３期：２００６—１１—１２ 修回１３期：２００７—０３—１２ （本文编辑：刘界平） ・牛・年・牛・牛・牛・牛・牛・ （上接第９２０页） ［１Ｏ］李世响，辛苏宁，孙丽萍．浅谈医院合理用药的管理［Ｊ］．中华医 Ｃ６３ 吴安华，任南，文细毛，等．全国医院感染监测网１９９８—１９９９年监 院感染学杂志，２００３，１３（２）：１６Ｏ一１６１． 测资料分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０００，１０（６）：４０１—４０３． ［１１］瞿新海，古东东．长期气管切开的老年患者医院感染微生物监测 ［７ ３黄长武，李兴禄，陈维贤．临床主要病原菌耐药谱变化分析［Ｊ］． ［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００１，１ １（３）：１９３—１９４． 中华医院感染学杂志，２００２，１２（６）；３３６—３３８． ［１２］ 林常青，曹海燕．住院患者常见病原菌的构成及葡萄球菌耐药性 ［８３ 明德松．铜绿假单胞菌诱导型 内酰胺酶的分类检测及其临床意 变迁［Ｊ］．实用诊断与治疗杂志，２００６，２０（９）：６３０—６３１． 义［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００３，１３（５）：４７４—４７５． 收稿１３期：２００７—０５—３１ ［９３ 蔡俊，廖天南．铜绿假单胞菌耐药分析［Ｊ］．医学院学报， （本文编辑：刘界平） ２００５．１４（２）：１ＯＯ一１０１．
