全髋关节置换术前、后外侧入路的临床对比研究
目的：探討全髋关节置换术前外侧入路与后外侧入路的临床对比研究。方法：选择2015年1月-2016年2月本院收治的人工全髋关节置换术患者100例作为研究对象，其中经前外侧入路（ASA）行全髋关节置换术患者42例为ASA组，经后外侧入路（PSA）行全髋关节置换术患者58例为PSA组，比较两组患者切口长度、术后引流量、出血量、输血量、手术时间、下床行走时间及住院时间，并采用髋关节 Harris 评分量表评定两组患者术前及术后5个月髋关节功能，比较两组患者的手术优良率，观察两组患者术后并发症的发生情况。结果：ASA组与PSA组相比，切口长度短、出血量及输血量少（P＜0.05）；两组术后引流量相比，差异无统计学意义（P>0.05）；ASA组手术时间、下床行走时间及住院时间与PSA组相比均缩短（P＜0.05）；ASA组术后5个月Harris 评分达（92.45±2.51）分，明显高于PSA组的（86.63±2.23）分（P＜0.05）；而ASA组手术优良率95.24%（40/42）高于PSA组的79.31%（46/58）（P＜0.05）；ASA组术后1例发生皮肤切口感染且无术后脱位发生，PSA组1例发生皮肤切口感染及1例术后脱位，两组术后并发症发生率相比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：选择经前外侧入路（ASA）行全髋关节置换术能在较短的时间内较好地完成手术，且创伤小恢复快，预防术后脱位方面存在优势，可减少患者经济负担，并且术后关节功能恢复较好，有效提高患者的生活质量。
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是一种利用人工股骨头和髋臼置换的手术方式，目前临床主要用来治疗髋关节骨关节炎、股骨头缺血坏死、股骨颈骨折及强直性脊柱炎髋关节强直等髋部疾病，以达到使髋关节功能恢复的治疗目的[1]。而全髋关节置换术固定的方法、支撑面的选择、植入物的设计、手术期间外科的处理以及手术入路等重要问题均与手术成功与否密切相关[2]。据相关报道数据估计，近年来全髋关节置换术于髋关节疾患治疗中广泛应用，全髋关节置换术的成功使每年约上百万的髋关节疾患患者重新恢复行走能力而不再依赖拐杖，其手术入路包括前方入路、外侧入路、前外侧入路（ASA）及后外侧入路（PSA）几种，而ASA 和 PSA是目前最常用的手术入路[3]。此次研究通过本院100例经前外侧入路与后外侧入路行全髋关节置换术的患者，以探讨两种手术入路的临床疗效，取得满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年1月-2016年2月本院收治的人工全髋关节置换术患者100例作为研究对象。纳入标准：已经伦理学委员会批准，患者知情同意，两组患者均为初次行全髋关节置换术，术且前均入院进行常规检查。排除标准：有严重内科疾病患者排除，不宜手术。其中经前外侧入路（ASA）行全髋关节置换术患者为ASA组，经后外侧入路（PSA）行全髋关节置换术患者为PSA组，ASA组
42例，共置换48髋，男28例（22髋），女14例（16髋）；年龄55～75岁，平均（61.2 9±4.38）岁，
体质量指数（BMI）18.34～24.45 kg/m2，平均
21.32 kg/m2；其中股骨头坏死14例（16髋），股骨颈骨折20例（23髋），髋关节骨性关节炎8例（9髋）；合并糖尿病3例，高血压4例；骨水泥固定22髋，
生物型固定26髋。PSA组58例，共置换65髋，
男32例（36髋），女26例（29髋）；年龄
54～76岁，平均（61.35±4.28）岁，体质量指数（BMI）18.36～25.13 kg/m2，平均21.26 kg/m2；其中股骨头坏死19例（21髋），股骨颈骨折26例（29髋），髋关节骨性关节炎13例（15髋）；合并糖尿病2例，高血压4例；骨水泥固定32髋，生物型固定33髋。两组患者年龄、性别等一般资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者术前均行常规检查，并通过股骨正、侧位X线片及髋关节X线片对患者髋部情况进行了解，患者均于术前0.5 h注射抗生素，且所有患者均给予椎管内麻醉，ASA组采用前外侧方入路手术方式治疗，以髂前上棘到大转子连线中点为手术起点，切口远段股与骨干呈相互平行，进入处为臀肌与阔筋膜张肌之间，切断臀中肌大粗隆前1/3止点，切开关节囊内收外旋位截骨，取出股骨头使髋臼显露出来，并完成假体置换髋臼侧，屈髋内收外旋，完成假体置换股骨端，术中假体稳定性测试良好，术后对切断的臀中肌前束进行修复，且逐层缝合切口。PSA组采用后外侧方入路手术方式治疗，于大粗隆顶点分别向股骨干和髂后上棘方向进行画线，以此作为切口，切开皮肤皮下组织、阔筋膜，并钝性分离臀大肌，切断关节囊及外旋肌群止点，分离并取出股骨头，完成股骨侧和髋臼侧的假体置换，假体稳定性测试良好，修复外旋肌并逐层缝合切口。两组患者术后均置引流管，并逐层缝合切口，并给予防血栓、防感染等治疗，且均于术后24～48 h拔除引流管，逐渐行走等康复锻炼，并对患者定期复查。
1.3 观察指标 比较两组患者切口长度、术后引流量、出血量、输血量、手术时间、下床行走时间及住院天数；并采用髋关节 Harris 评分量表评定两组患者术前及术后5个月髋关节功能，Harris 评分：总分100分，优为90分以上，良为80～分，较好70～79，差为70分以下；比较两组患者的手术优良率，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%；并观察两组患者术后并发症的发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 与PSA组相比，ASA组切口长度短、出血量及输血量少（P＜0.05），两组术后引流量相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 兩组手术、下床行走及住院时间比较 ASA组手术时间、下床行走时间及住院时间与PSA组相比均缩短（P＜0.05），见表2。
2.3 两组Harris评分及手术优良率比较 两组术前Harris 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；ASA组术后5个月Harris 评分明显高于PSA组（P＜0.05），且ASA组手术优良率高于PSA组（P＜0.05），见表3。
2.4 两组术后并发症比较 ASA组术后1例发生皮肤切口感染且无术后脱位发生，PSA组1例发生皮肤切口感染及1例术后脱位，两组术后并发症发生率相比差异无统计学意义（ 字2=0.08，P>0.05），见表4。3 讨论
人工全髋关节置换术应用于人体中是11年由Theophilus Gluck 首次报告的，其后人工全髋关节置换术的发展历经了120年，现已经成为临床上对髋关节功能恢复、病痛减除的常规且成熟的一种手术方式[4]。现今随着人口转态不断呈现老年化的进程，髋关节疾病已经老年人生活质量降低的主要影响因素之一，越来越多的老年患者需要进行髋关节置换术进行治疗[5]。而老年患者免疫力低且体质稍差，且其通常合并多种疾病，如呼吸系统疾病、心血管疾病或内分泌系统疾病等，老年患者手术耐受性又相对较差，对较大的创伤难以耐受，这些均会导致其进行人工全髋关节置换手术的风险性增加[6-7]。因此，选择何种手术入路能够减小创伤，减少术中出血量及术中术后并发症，加快术后恢复时间，具有极其重要的意义[8]。而前外侧入路与后外侧入路是目前临床主要采用的方式，但临床上何种入路是最佳的选择仍然争议颇多，尚无明确结论[9-10]。
本研究发现，与PSA组相比，ASA组切口长度短、出血量及输血量少（P＜0.05），而两组术后引流量相比差异无统计学意义（P>0.05），且ASA组手术时间、下床行走时间及住院时间均缩短（P＜0.05）。这是因为ASA入路能够在保护肌肉的情况下进行全髋置换的所有手术操作，且该入路手术中髋臼和股骨近端暴露良好，不需要采用特殊的内置物及器械，安全、可重复，并能使软组织的创伤减少[11-12]。蔡敏等[13]研究报道称，前外侧入路可使坐骨神经避免损伤，其操作过程不需经过重要的血管神经，从而减少了出血风险，不必切断外旋肌和作大转子截骨，并且提供良好的暴露，方便了假体的定位与安装，与后外侧入路相比更为安全、有效。而ASA入路的切口较短，缩短了暴露和缝合的时间，从而可缩短手术时间[14]。而在术后引流量方面，术后24～48 h两组患者均拔除引流管，两组相比差异无统计学意义（P>0.05），但目前初次人工全髋关节置换术关于引流方面的问题仍存在一定争议[15]。本研究还发现，ASA组术后5个月Harris 评分及手术优良率均明显高于PSA组（P＜0.05）。这可能是因为PSA入路的手术方法需切断外旋肌肉以使病变髋关节暴露，而切口较长，且与坐骨神经相临近，因此容易使坐骨神经损伤，对患者术后的关节功能恢复速度产生不良影响，降低了患者的生活质量，而ASA入路的手术方法相对来说关节功能恢复方面具有优势[16-17]。本研究中，ASA组无术后脱位发生，而PSA组发生1例。造成脱位的根本原因是手术时软组织的损伤及断裂，损伤越重则术后脱位发生率
越高[18]。ASA入路可使关节结构的损伤降至最低，减少手术破坏，从而最大限度地减其对髋关节稳定性产生的不利影响，使关节的解剖结构恢复，ASA入路后侧结构完整，又修复了前侧结构使其正常解剖位置恢复，从而使髋关节周围软组织失衡的可能性降低，使得术后关节稳定而不易发生脱位，有利于患者的早期活动[19-20]。
综上所述，选择经前外侧入路（ASA）行全髋关节置换术能在较短的时间内较好地完成手术，且创伤小恢复快，预防术后脱位方面存在优势，可减少患者经济负担，并且术后关节功能恢复较好，能有效提高患者的生活质量。
参考文献
[1]李龙.全髋置换术与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效对比[J].河北医学，2013，19（4）：498-500.
[2] Munigangaiah S，O’Dwyer S，Masterson E，et al.Uncemented total hip arthroplasty in osteoarthritis of hip secondary to low and high dislocated hips：A mid-term follow-up study[J].J Nat Sci Biol Med，2016，7（2）：136-142.
[3]马春辉，易诚青，李夏，等.全髋关节置换术治疗老年陈旧性股骨颈骨折的体会[J].上海交通大学学报：医学版，2012，32（12）：1554-1557.
[4]詹远平.前外侧入路与后外侧入路在全髋关节置换中的疗效分析[J].中国社区医师：医学专业，2013，15（9）：106-107.
[5]黄蓓，肖秋维，高阿娜，等.老年患者髋关节置换术围术期护理[J].基层医学论坛，2010，14（24）：694-695.
[6] Zahir U，Sterling R S，Pellegrini V D Jr，et al.Inpatient pulmonary embolism after elective primary total hip and knee arthroplasty in the United States[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（22）：e175.
[7]孔娜.老年髋关节置换术的康复护理[J].按摩与康复医学，2012，3（33）：214-215.
[8]何天达.全髋关节置换术采用前外侧入路小切口的效果观察[J].常州实用医学，2014，30（5）：2-291.
[9]马春辉，朱力波，马金忠，等.全髋关节置换术（THA）治疗大腿截肢患者股骨颈骨折1例[J].复旦学报：医学版，2012，39（6）：682-683.
[10]谷绍芳，辛晓春，成玉芙，等.两种小切口入路在人工全髋关节置换术中的疗效研究[J].中国现代手术学杂志，2013，17（4）：293-295.
[11]刘云，肖增明.微创切口和传统切口全髋关节置换临床疗效的系统评价[J].中国组织工程研究，2012，16（22）：4044-4048.
[12]林佳杰，唐毓金，谢克恭，等.前外侧入路全髋置换术的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（6）：670-672.
[13]蔡敏，李宏宇，尹东，等.不同手术入路在全髋关节置换中的疗效分析[J].中国临床新医学，2012，5（12）：1116-1120.
[14]周玉成.不同手术入路全髋关节置换术临床疗效分析[J].浙江创伤外科，2015，20（2）：219-221.
[15] Yuan L，Bao N R，Zhao J N，et al.Progress on hidden blood loss after hip replacement[J].Zhongguo Gu Shang，2015，28（4）：378-382.
[16]冯永健，郭晋平，張海森，等.双侧同期全髋关节置换术后的运动功能恢复[J].河北医药，2013，35（1）：96-97.
[17]陈戎波，王仁，李小建，等.改良前外侧入路对老年股骨颈骨折行髋关节置换术的安全性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：376-377.
[18]李龙.全髋关节置换术治疗先天性高位髋关节脱位的临床分析[J].医学信息，2012，25（12）：1.
[19]宋玉光，叶蜀新，江伟，等.前外侧入路与后外侧入路行全髋关节置换术的比较研究[J].重庆医学，2012，41（20）：2032-2033.
[20]蒋志余，孙印明，李成存，等.人工全髋关节置换术后脱位与手术入路的分析[J].人人健康，2015，10（23）：51，63
