血液透析患者血管通路并发症的预防及护理
发表时间：2012-09-20T14:17:10.310Z 来源：《医药前沿》2012年第7期供稿 作者： 张小曼[导读] 探讨血液透析患者血管通路并发症的干预措施与实施效果。张小曼（武汉市第一医院 湖北武汉 4 3 0 0 2 2 ）
【摘要】目的：探讨血液透析患者血管通路并发症的干预措施与实施效果。方法：将120 例行长期血管通路血液透析的患者随机分为观察组与对照组，每组各60 例。对照组予以血液透析的一般护理，观察组在此基础上，予以干预性护理措施，注意血管通路使用前认真评估，采取不同的压迫止血方式，加强日常护理及饮食护理的宣教，预防感染发生，早期识别潜在的并发症，并早期处理。结果：观察组与对照组K t ／ V 值分别为（1.40±0.15）、（1.52±0.23），观察组透析充分性优于对照组，并发症低于对照组，护理质量评分以及患者对护士的满意度均高于对照组，差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05）。结论：在血管通路长期使用中可出现各种并发症，这就要求护理人员要具有预见性，早期识别并处理并发症，延长血管通路的使用效率，提高血液透析的工作质量。【关键词】血液透析 血管通路 并发症 护理干预
血液透析(Hemodialysis) 是通过扩散、对流达到净化血液的目的，是尿毒症患者的终身替代疗法[1]，良好的血管通路不仅可以满足透析需要，还能减少并发症的发生率，因此建立和维持功能良好的血管通路对保证透析质量具有重要的意义。在临床护理工作中，我们有意识的对血液透析过程中可能发生的并发症进行干预，实践表明护理干预取得了较为满意的实施效果，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院血透中心2009 年1 月～ 2010 年12 月期间经新建立的长期血管通路进行血液透析的患者120 例，均符合慢性肾功能衰竭( 尿毒症期) 的诊断标准，且有血液透析指征，同时排除严重心衰、肿瘤晚期患者，以及其他重要脏器功能衰竭的患者。其中男71例，女49 例；年龄32 ～ 68 岁，平均(49.5±8.8) 岁。原发疾病为慢性肾小球肾炎者62 例，糖尿病肾病15 例，高血压肾病11 例，多囊肾8例，其他原因引起的肾病24 例。以随机数字表法，将120 例患者分为观察组与对照组，每组各60 例，两组患者的性别、年龄、原发疾病、文化程度与经济状况，以及透析机、穿刺部位、置管方法等方面的差异均无统计学意义( 均P ＞ 0.05)，组间均衡性好，具有可比性。 1.2 护理方法
1.2.1 对照组 予以血液透析的一般护理。①内瘘开始使用的时间，原则上在术后4-8 周内瘘成熟后方可使用，具体情况视内瘘成熟情况而定。但老年人，糖尿病人血管条件差，启用时间最好以6-8 周为宜，过早使用容易损伤血管壁，形成血肿，缩短内瘘使用寿命[2]。②穿刺点的选择，不能在吻合口或静脉瓣处穿刺，容易形成血肿造成内瘘闭合。动脉穿刺点距吻合口应>3cm，动静脉穿刺点应距离10cm，减少再循环，保证透析效果。采用绳梯式或纽扣眼式穿刺方法，切忌定点穿刺，使整条血管扩张均匀[3]。③告知患者内瘘侧肢体平时禁止测血压，进行各种穿刺，注射，避免提重物，戴手表，穿宽松衣袖服装，以免压迫内瘘血管造成内瘘闭塞。④中心静脉置管的患者应注意保持局部皮肤干燥清洁，置管部位活动幅度不可过大。
1.2.2 观察组 除给予患者一般护理外，还给予血液透析血管通路常见并发症的干预性护理，主要措施[4-6] 包括：①预防血管通路感染：血管通路的感染常表现为局部感染、全身菌血症以及败血症，常因为内瘘的感染和静脉插管的感染导致。因此，应严格执行血液透析室相关规章制度，严格无菌操作，对透析室、设备、透析液等定期进行细菌培养监测；嘱患者适当锻炼，加强以优质蛋白为主的营养供给，增强患者的免疫力。发现可疑感染时，及时报告医生，按照医嘱给予敏感抗生素，并配合相关对症处理。深静脉置管感染严重时应马上拔管，情况严重者可考虑重建血管通路；②注重血管通路使用前的充分评估，对于内瘘初次使用或血管条件差的患者，要求有经验的护士定人穿刺。③内瘘的护理：内瘘并发症主要包括出血、血栓形成、血肿、血管狭窄等，注意观察内瘘是否有红肿热痛现象、触摸内瘘血管的搏动是否有力和震颤以及听诊血管是否有吹风样杂音，并针对内瘘的不同时期采取个体化的护理方式。根据患者血管条件及出凝血情况采取手指点压，宽胶布加压，弹力绷带等不同止血方式，有效预防出血及皮下血肿④健康教育工作，向患者讲解日常生活中的注意事项，嘱患者控制水份摄入量，禁食高钾食物，避免超滤量大，血压过低、血液过快浓缩等，以避免内瘘的堵塞。透析24 小时后对内瘘血管进行湿热敷，并使用软化血管药物外涂，帮助血管恢复弹性。
1.3 观察项目 ①透析充分性：根据D a u g i r d a s 1993 年推出的第二代尿素单室模型公式计算K t ／ V= － I n ( R － 0.008t ) + (4 －3.5×R)×UF ／ W，评价血液透析的充分性。②通路并发症：主要包括狭窄、感染、栓塞、肿胀手、窃血、流量不达标等。③患者对护理质量的满意度调查。
1.4 统计学处理 所有资料均用SPSS10.0 软件包进行分析，计量资料用x±s 表示，组内、组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2 检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 透析充分性与并发症情况 两组间透析充分性与并发症情况比较如表1 所示。可见，观察组透析充分性优于对照组，差异有统计学意义（t=4.36，P ＜ 0.05）；观察组1 例内瘘栓塞，1 例患者发生导管感染，予以抗生素治疗后好转；对照组4 例患者导管栓塞，予以导管内溶栓治疗后，导管再通，3 例感染患者予以抗生素治疗好转，观察组并发症低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.56，P ＜ 0.05）。 表1 两组间透析充分性与并发症情况比较
* P ＜ 0.05
2.2 护理评价比较 观察组对患者主动评估，进而采取干预措施的过程中，增加了与患者及其家属的沟通交流，患者的满意度为98.5%，对照组为93.6%，患者对护士的满意度高于对照组，差异均具有统计学意义。 3 体会
有报道显示，在血液透析患者血管通路护理中，预见性的并发症护理是一个重要的环节，对患者进行充分评估的基础上，找出并发症发生的危险因素，根据患者的个体情况，选择最优化护理方案，将并发症及其危害降到最低程度。这也是前馈控制在护理工作中的具体体现，前馈控制（feedforward control）是指在管理工作开始之前，对管理工作所产生的可能结果进行预测，并采取预防措施，使可能出现的
偏差在事前就得到避免，是一种能有效降低损失而带有预防性的控制方式，涉及到机构、人员、分工、制度、方法、程序等要素，科学合理地利用这些要素，方能减少某些护理不良事件的发生，持续改进护理安全[7]。因此，在对血液透析患者需要长期此建立和维持功能良好的血管通路的患者而言，在其临床护理过程中，要重视前馈控制模式的应用，把发生护理安全事件后的消极处理转变为护理安全事件发生前的积极预防控制，这种超前的风险管理模式，比消极的事后处理更科学、更全面，是减少缺陷、控制或消灭不安全因素，避免发生医疗纠纷的重要环节。
综上所述，可见在血管通路长期使用中可出现各种并发症，应对其引起足够重视，而加强对血管通路并发症的护理不仅要求护理人员具有高度娴熟的技术、更要求护理人员具有预见性，以有高度的责任心对患者进行严密的观察与系统的护理，这样才能预防并发症，延长血管通路的使用效率，降低血液透析相关的发病率和死亡率。参考文献
[1] 卞维静，付芳婷，张凌，等．477 例患者血液透析中留置中心静脉导管的临床分析[J]．中日友好医院学报，2000，14（2）：83-86． [2] 包丽媛，王荣，仲娜等，老年血液透析患者血管通路的护理28 例[J].实用护理杂志，2003，19 ⑸：11
[3] 岱爱琴，叶朝阳，血管通路的护理，见叶朝阳主编，血液透析血管通路的理论与实践[M]. 上海：复旦大学出版社，2001：294-310 [4] Pastan S，Soucie JH，Mc Clellan．Vascular access and increasing risk of deathamong vascular access patients[J]．Kidney Int，2002，62：620-626．
[5] 陈晓农，陈楠．血管通路相关的感染[ J ]．中国血液净化，2009，8(7)：359-360．
[6] 李月英，张锡梅．血液透析患者动静脉内瘘的护理体会[ J ]．基层医学论坛，2007，11(5)：458-459． [7] 廖容，王石，刘志霞．护理风险管理的探讨[ J ]．中国护理管理，2006，6（9）：39-40.
