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主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 办公室（1） 设备科（1） 监察室（1） 工会（10） 5. 每天有一日清单、出院有汇总清单 办公室： 1. 中层干部和护士长任职公示(06-09年) 2. 组织发展公示 3. 江苏省“333高层次培养工程”培养对象人选公示 4. 公示栏内容 设备科： 设备卫材招标议标情况公示资料 监察室： 1. 关于院务公开的文件、制度 2. 职工代表大会报告及代表审议情况资料（在工会） 3. 职能科室即时公开的有关资料（在各职能科室） 4. 监察室院务公开存档资料（06-09年） 5. 院务公开工作经验系列交流材料 6. 卫生部全国医院院务公开示范点考核标准（草案） 7. 医院院务公开总目录 工会： 1 院务公开（向职工公开的信息）资料 1.1 全国医院院务公开示范点考核标准（草案） 1.2 省卫生厅办公室转发卫生部关于引发《医院向内部职工公开的信息目录》通知的通知 1.3 医院院务公开电子、网络等媒体功能简介 1.4 医院院务公开栏—（一）（二）（三）（四）（向社会、患者及职工公开的信息） 1.5 医院院务公开栏向职工公开的信息 1.6 医院职工福利公示及职工福利费发放表 1.6 院务公开职工满意度测评汇总表 1.7 其他相关公示材料 1-4-1职工对医院领导综合满意职工对领导班子的满意度调查结果（在组织部）（06-09年） 度≥85%
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办公室（1） 主 要 内 容 2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）,其他职能科室负责人具有大专学历 2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训（护理部门按“五、护理工作”的有关要求） 1. 院领导班子及职能科室负责人名册 2. 相关人员毕业证书 资 料 目 录 资料盒 办公室（6） 1. 院领导省级以上管理专业培训证书 2. 职能部门负责人基本情况 3. 职能科室负责人管理专业培训证书 4. 管理人员基本情况 5. 管理人员专业培训证书 1. 院领导工作分工 1.1《关于院领导班子成员工作分工的通知》 1.2《关于调整院领导班子成员工作分工的通知》 2. 院领导工作安排 2.1 院领导班子月工作安排表(06-09年) 2.2 院领导班子周重点工作安排表(06-09年) 3. 科主任任职文 4. 临床科主任名册 5. 职能部门负责人名册 1. 医院管理人才队伍建设培训计划(06-09年) 2. 培训内容、记录 3. 院科二级管理人员培训证书 院领导发表管理论文（06-09年） 办公室（3-6） 办公室(7) 2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医教科成员不兼任科主任 2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育 2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇 办公室（7-8） 办公(8-9) 室1. 科主任、护士长管理培训计划(06-09年) 2-1-6有科主任及护士长管理知2. 科主任、护士长管理培训登记表(06-09年) 识培训计划并落实 3. 科主任、护士长管理培训内容(06-09年)
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办公室（9-13） 主 要 内 容 4. 科主任、护士长管理培训证书 资 料 目 录 资料盒 2-2-1医院职工对各职能科室及行政职能与后勤部门季度考核得分统计表(06-09年) 保障部门满意度≥85% 1.《医院“十一五”规划》 2. 医院规划论证、审议材料 2.1医院“十一五”规划（草稿） 2.2医院“十一五”规划（征求意见稿） 3-1-1有医院总体发展规划并经2.3关于下发医院“十一五”规划(征求意见稿)的通知 过专家论证、职代会审议，并上报2.4医院“十一五”规划征求意见座谈会记录 主管部门 2.5征求医院“十一五”规划建议座谈会会议纪要 2.6医院七届职代会第一次会议材料(会议日程、院长工作报告、会议决议均包括有“十一五”规划的内容) 3.《医院“十五”规划》 1. 年度工作计划、措施、方案和总结 1.1《院长工作报告》（第六届职代会第三次会议文件) 1.2《院长工作报告》（第七届职代会第一次会议文件) 1.3《院长工作报告》（第七届职代会第二次会议文件) 1.4《院长工作报告》（第七届职代会第三次会议文件) 1.5 医院年度总体工作目标（06-09年） 1.6 医院年度工作总结（06-09年） 3-1-2有落实规划的年度计划、措2. 目标责任分解 施、方案和总结，并实行目标管理 2.1 医院自主经营目标责任制合同(06-09年) 2.2《关于进一步推行综合目标责任制管理的意见》 2.3《关于进一步完善综合目标责任制管理的意见》 2.4《关于下发〈业务科室综合目标责任书〉、〈行政职能科室岗位目标责任书〉的通知》 2.5《行政职能科室岗位目标责任书》 (06-09年) 2.6《业务科室综合目标责任书》(06-09年） 3. 目标考核 3.1 综合目标考核方案、细则(06-09年)
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办公室（4） 办公室（10) 办公室（11) 办公室（2) 办公室（3-5) 办公室（12) 主 要 内 容 3.2综合目标考核结果(06-09年) 资 料 目 录 资料盒 1. 医院职工行为规范 2. 医院《关于印发“职工行为规范考核细则”的通知》 3. 医院合同制专业技术人员管理暂行办法 4. 医院《劳动合同制工人行为规范及考核细则》 3-2-1医院规章制度健全、落实，5. 医院临床医技科室、护理、行政职能科室工作制度汇编 医师在岗率100% 6. 医院医疗、医技、护理核心制度手册 7. 医院卫生技术人员、行政职能科室人员岗位职责 8. 医院党风廉政、行风建设文件汇编 9. 本院其他相关制度规定目录 10.职工行为规范及规章制度考核反馈情况汇总表(在考核办) 3-2-2 建立双向转诊制度，开展查制度、转诊单，随机调查3个社区 社区转诊 办公室： 1. 医院人事与分配制度改革方案 2. 医院绩效工资分配方案 3. 医院《医院综合配套改革实施方案》及《医院分配制度改革方案》 3-2-3实施人事、分配制度改革 4. 主诊医师、医技科室小组长、总责任护士竞争上岗及相关材料目录 5.《关于贯彻执行“市直卫生系统推进全员人事代理的实施意见”的通知》 财务科： 1. 医院绩效工资分配（试行）方案（医院六届职代会2次会议文件） 2. 主诊组成本核算及奖励分配方法 1. 医疗机构执业许可证正、副本 2. 关于确认全市二级医院的通知 3-3-1持有效《医疗机构执业许可3. 心血管疾病介入诊疗技术许可批文（苏卫医[2008]13号） 证》，按规定诊疗科目执业 4. 母婴保健技术服务执业许可证正、副本（原件、复印件） 5. 医院放射诊疗许可证 6. 特殊科目诊疗许可证
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办公室（4） 办公室（5） 财务科（7） 医教科(1) 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 7. 医院临床、医技科室一览表 8. 医疗机构申请变更登记注册书 9. 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 医教科： 1. 医院人员信息 1.1 医院临床、医技科室人员名单 1.2 业务工作安排表 1.2.106-09年业务工作安排表 1.2.22009年1-8月份的业务工作安排表 1.2.306-09年节假日期间业务工作安排表 2. 卫技人员依法注册 2.1 全院医师市卫生局注册情况一览表 2.2 医师资格证书、医师执业证书原件 2.3 卫生技术人员技术准入上岗证原件 3-3-2严禁使用非卫技人员从事2.4 依法执业相关规定、各种表格及有关程序 诊疗活动；专业技术人员具备相应护理部： 岗位执业资格并依法注册，无超范1. 全院护士名册 围执业 2. 执业护士名册 3. 执业护士资格证书正副本 4. 病区护士排班表（各病区） 医教科(2) 护理部（4） - 7 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 医教科： 1. 相关医疗管理法律法规 医教科（3） 1.1 《医疗事故处理条例》及相关法律法规文件汇编 1.2 《处方管理办法》及相关文件汇编 1.3 抗感染药物临床应用管理文件汇编 1.4 医院手术管理规范 1.5 医院管理法律法规手册 1.6 医疗核心制度汇编 1.7 医、技、护核心制度手册 1.8 江苏省突发公共卫生事件应急医疗救治体系建设培训教材 2. 贯彻与落实 医教科（4） 2.1 医疗管理法律法规培训计划 2.2 医疗管理法律法规培训记录 3. 医疗管理法律法规考核 3-3-3严格执行医疗卫生管理法4. 贯彻执行医疗管理法律法规的相关文件 医教科（5） 律、法规、部门规章，措施落实 保健科： 1. 传染病防治相关法律法规、部门规章 保健科（1） 2. 贯彻与落实 2.1 关于成立院结核病防治领导小组的通知 2.2 结核病登记报告制度（转诊制度）、结核病报告模式 2.3 关于切实做好结核病的登记报告、转诊和归口管理的通知 2.4 关于进一步加强医院传染病疫情报告暨门诊日志登记管理的规定 2.5 医院传染病预检分诊制度 2.6 医院霍乱防治预案 2.7 医院手足口病防治工作方案 2.8 医院发热病人症状监测周报 护理部： 1. 卫生管理法律、法规培训 护理部（5） 2. 卫生管理法律、法规培训内容
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主 要 内 容 资 料 目 录 3. 卫生管理法律、法规培训记录 3.1 全院护理人员有关卫生管理法律、法规培训记录 3.2 护理法律、法规培训教材（岗前培训、护士条例培训、《医疗事故处理条例》知识竞赛） 感染管理科： 1. 感染管理相关法律、法规、部门规章 2. 贯彻执行医院感染管理相关制度建设 3. 贯彻执行医院感染管理相关的组织管理体系 4. 预防控制医院感染的知识培训工作 设备科： 1. 设备科学习相关法律、法规文件记录 2. 相关文件资料 3. 设备科相关工作制度 办公室： 1. 《劳动合同法》文本 2. 《劳动合同法实施条例》文本 3. 专项活动及会议记录 医患沟通办公室： 1. 医疗核心制度汇编 2. 中华人民和国执业医师法 3. 医疗事故处理条例及相关法律法规文件汇编 4. 医院手术管理规范 5. 合理用药、合理治疗、合理检查规范 6. 抗菌药物临床应用管理 7. 医患沟通手册 8. 医院规章制度 总务科： 1. 中华人民共和国合同法、招标投标法、建筑法、电力法、水法 2. 建筑工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例 3. 安全生产许可证条例 资料盒 感管科（2） 感管科（3） 感管科（4） 感管科（5） 设备科（2） 办公室（4） 沟通办（1） 总务科（1） - 9 -
主 要 内 容 4. 城市道路管理条例 5. 中华人民共和国劳动合同法 6. 中华人民共和国突发事件应对法 7. 生活饮用水卫生监督管理办法 8. 中华人民共和国传染病防治法 9. 医院感染管理相关法律法规汇编 10. 总务科各项规章制度 资 料 目 录 资料盒 3-3-4 保障职工合法权益，落实查阅资料，访问职工 国家社会保障制度 医教科： 1. 各项突发事件应急预案 1.1 医院应急预案汇编 1.2 关于印发《医院手足口病防治工作方案》的通知 1.3 关于印发《医院突发事故防范和应急处置预案（试行）》的通知 1.4 医院急性食物中毒事件医疗救治应急预案 1.5 医院急性职业中毒事件医疗救治应急预案 1.6 医院高危孕产妇医疗救治应急预案 1.7 霍乱防治预案 1.8 医院人感染高致病性禽流感控制工作方案及应急预案 2. 应急处置的相关组织及人员调整 2.1 关于调整医院应急指挥领导小组和抢险救灾应急医疗救护组组成人员的通知 2.2 关于调整医院应急指挥领导小组和抢险救灾应急医疗救护组的通知 2.3 关于进一步加强值班制度和完善医院应急指挥系统的通知 2.4 关于成立医院应急指挥领导组和调整抢险救灾应急医疗救护组的通知 3. 相关培训 - 10 -
医教科(6) 4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。
主 要 内 容 资 料 目 录 3.1 江苏省突发公共卫生事件应急医疗救治体系建设培训教材 3.2 医务人员参加市级培训记录 3.3 江苏省突发公共卫生事件应急医疗救治培训考核试卷 保卫科： 1. 治安、突发事件及重大医疗纠纷处置预案 2. 医院消防应急预案 3. 消防应急流程图 4. 治安保卫网络 5. 制度汇编 预防保健科： 1. 人感染高致病性禽流感预防控制工作方案及应急预案 2. 霍乱防治预案 3. 急性职业中毒事件医疗救治应急预案 4. 急性食物中毒事件医疗救治应急预案 5. 关于印发《医院突发事故防范和应急处置预案（试行）》的通知 6. 关于印发《医院手足口病防治工作方案的通知 7. 关于进一步加强值班制度和完善医院应急指挥系统的通知 8. 关于调整医院应急指挥领导小组和抢险救灾应急医疗救护组的通知 9. 关于调整医院应急指挥领导小组和抢险救灾应急医疗救护组组成人员的通知 感染管理科： 1. 关于调整医院应急指挥领导小组和应急医疗救护组成人员通知 2. 医院应急预案汇编 3. 江苏省医院感染爆发事件卫生应急处置预案（试行） 4. 医院医院感染暴发事件卫生应急处置预案 总务科： 1. 水、电及突发事件应急预案 2. 电力及突发事件应急预案 3. 食堂食品安全卫生应急预案 4. 急诊急救绿色通道应急预案 资料盒 保卫科（2） 保健科（2） 感管科（1） 总务科（2） - 11 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 医教科(6) 保卫科（2） 保健科（2） 感管科（1） 总务科（2） 医教科： 1. 医院突发事件演习——重大交通事故 2. 医院公共卫生事件演习——霍乱 3. 医院突发事件演习——火灾 4. 医院公共卫生事件演习——化学中毒事件 5. 医院公共卫生事件演习——群体食物中毒事件 保卫科： 消防安全知识讲座及消防演练（06-09年） 4-1-2每年组织应急演练，并有总保健科： 体评价、改进措施 1. 公共卫生事件演习——群体食物中毒事件 2. 公共卫生事件演习——霍乱救治 感染管理科： 医院医院感染暴发事件卫生应急处置预案模拟演练 总务科： 1. 水、汽应急演练、总体评价及改进措施 2. 电力应急演练、总体评价及改进措施 3. 食堂食品安全卫生应急演练、总体评价及改进措施 4. 急诊急救绿色通道应急演练、总体评价及改进措施 1. 国际紧急救援中心网络医院 1.1 卫生部关于印发第四期卫生部国际紧急救援中心网络医院名单的通知 1.2 医疗救援服务协议书 1.3 卫生部国际紧急救援中心担保函 4-1-3能承担紧急医疗救援任务，1.4 卫生部国际紧急救援中心网络医院基本情况表 应急反应迅速；及时妥善处理医院2. 院外紧急医疗救援 内部发生的突发事件 2.1 院外紧急医疗救援记录本 2.2 06年医院处理特大交通事故的记录 2.3 06年医院处理7.26特大龙卷风事件 2.4 医院抗震救灾药品、器械清单 2.5 响水县联化科技公司化工厂爆炸伤者救治情况一览表
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医教科(6) 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 2.7 射阳县化工厂爆炸伤者病情汇报表 2.8 省级老干部来盐考察期间的医疗保健 3. 院内紧急医疗救援 3.1 院内紧急医疗救治记录本 3.2 07年10月31日宁靖盐高速特大交通事故院内救治情况 3.3 05年8月4日马沟交通事故院内救治情况 3.4 05年11月1日宁靖盐高速特大交通事故院内救治情况 4. 医院内部发生的突发事件处理 4.1 院内突发医疗事件记录本 4.2 关于2005年春节期间突发医疗事件的处置预案 4.3 抗9号台风病区应急抢险预案 4.4 关于输注病毒灭活血浆反应的情况说明 4.5 关于儿科输液反应的情况说明 1. 关于同意成立医院医教科的批复 2. 科教分管院长的文（《关于院领导班子成员工作分工的通知》） 5-1-1有教学科研管理机构，人员3. 医教科科长任命的批文 固定 4. 医教科工作人员名册 5. 医教科工作人员分工 1. 医院“十一五”规划 2. 医院“十一五”科技发展计划 3. 科教年度工作报告（06-09年） 4. 教学科研工作计划（06-09年） 5. 教学工作计划（06-09年） 5-1-2有科研、教学规划和年度工6. 科研工作计划（06-09年） 作计划，并组织实施与评价 7. 进修、实习生带教计划（06-09年） 8. 教学实施与评价 8.1 科室岗位目标责任书（06-09年） 8.2 教学领导小组组成人员名单（文件） 8.3 临床各教研室组成人员名单（文件）
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医教科（1） 医教科（2） 医教科（5） 医教科（1） 主 要 内 容 资 料 目 录 8.4 医学院院校优秀教育工作者 8.5 年度教学工作总结（06-09年） 8.6 学术讲座计划 8.7 学术讲座计划实施情况 临床课教学 8.8 关于做好南通医学院本科生临床教学准备工作的通知 8.9 南通大学临床医学本科教学日历（06-09年） 8.10 临床授课教学大纲、教案、备课笔记（06-09年）（见各教研室） 8.11 关于印发《南通医学院学生违纪处分条例》的通知 8.12 通医大四学生考勤登记表 8.13 学生旷课课时统计 8.14 学生处分的情况 8.15 06-09学年第一学期末教学情况运行调查表 8.16 06-09学年医教科听课笔记 8.17 通医临床课教学（ 06-09年）会议记录本 8.18 临床课教学课程督查记录本 研究生培养 8.19 关于通医与盐城医院共同培养硕士研究生的协议书 8.20 关于成立研究生培养指导小组的通知 8.21 关于与通大共同培养临床医学硕士研究生的通知 8.22 南通大学硕士研究生培养计划 8.23 南通大学医学硕士研究生实践轮转表（06-09级） 8.24 南通大学硕士研究生毕业论文 实习生带教 8.25 各院校各专业实习生实习轮转表（06-09年） 8.26 各院校实习生出科、毕业实习理论考试及技能考核（06-09年） 8.27 各院校毕业实习生毕业实习鉴定（06-09年） 8.28 各院校实习生毕业实习考试考核成绩统计表（06-09年） 8.29 教学查房记录本 资料盒 医教科（21） 医教科（2） 医教科（18） 医教科（27） 医教科（21） 医教科（15） 医教科（21） 医教科（22） 医教科（1） 医教科（16） 医教科（21） 医教科（16） 医教科（21） 医教科（22） - 14 -
主 要 内 容 资 料 目 录 8.30 实习工作会议记录本 8.31 查岗记录本 进修生带教 8.32 来院进修人员申请登记表及登记簿（见台帐） 8.33 来院进修人员资格审查资料（见台帐） 8.34 来院进修人员入科报到通知（见台帐） 8.35 进修医师守则（见台帐） 8.36 进修生结业证书发放登记台帐 8.37 查岗记录本 9. 科研实施与评价 9.1 科技奖励办法 9.2 科技成果管理办法 9.3 关于加强科技论文质量管理办法的通知 9.4 关于科技论文投寄及发表费报销范围的暂行规定 9.5 实验室仪器设备配置 9.6 实验动物使用许可证 9.7 科研课题申报立项、鉴定、评奖记录材料（见资料库） 9.8 科研课题立项台帐 9.9 科研项目合同及资金到帐资料（见资料库） 9.10 医学新技术引进资料 9.11 关于科研经费管理的有关规定 9.12 关于“135工程”专项资金使用管理办法的通知 9.13 科研经费使用台帐（经费使用卡）（见资料库） 9.14 科研课题总结报告和阶段小结（见资料库） 9.15 发表论文（见资料库） 9.16 历年科技成果（见资料库） 9.17 历年科技成果奖励 9.18 科研工作总结（06-09年） 10. 年度教学、科研工作总结（06-09年） 资料盒 医教科（23） 医教科（23） 医教科（22） 医教科（24） 医教科（10） 医教科（1） 医教科（4） 医教科（9） 医教科（7） 医教科（11） 医教科（7） 医教科（12） 医教科（13） 医教科（6） 医教科（2） - 15 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 医教科（1） 5-2-1能承担卫生职业技术学院、查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料 普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认 1. 教学设施与资料 1.1 关于同意在医院增挂“通医四附院”牌子的批复 1.2 关于医院列为通医四附院的通知 1.3 通医与盐城医院建立附属医院关系的协议书 1.4 关于组建医学四系的通知 1.5 关于成立教学领导小组的通知 5-2-2教学设施和教学资料符合1.6 关于成立内科等六个临床教研室的通知 附属医院、教学医院或实习基地要1.7 医院教学设施配备情况 求 1.8 关于通医与医院共同培养硕士研究生的协议书 1.9 关于成立研究生培养指导小组的通知 1.10 关于与通大共同培养临床医学硕士研究生的通知 1.11 实验动物使用许可证 1.12 教室（科教楼一、二楼） 1.13 医院简介 2. 教师资质相关材料 1. 各项工作制度（工作制度册） 2. 监督、检查、评价和改进措施记录 5-3-1工作制度健全，定期监督、2.1 通医大四学生考勤登记表 检查、评价、改进措施落实 2.2 学生旷课课时统计 2.3 学生处分的情况 2.4 06-09学年第一学期末教学情况运行调查表
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医教科（3） 医教科（21） 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 医教科（22） 医教科（21） 医教科（22） 医教科（23） 医教科（22） 医教科（12） 医教科（13） 医教科（6） 医教科（22） 医教科（26） 医教科（25） 医教科（2） 医教科（2） 医教科（8） 医教科（9） 医教科（7） 医教科（6） 医教科（11） 医教科（13） 2.5 03－08学年医教科听课笔记 2.6 通医临床课教学（ 06-09年）会议记录本 2.7 临床课教学课程督查记录本 2.8 各院校实习生出科、毕业实习理论考试及技能考核（06-09年） 2.9 各院校毕业实习生毕业实习鉴定（06-09年） 2.10 各院校实习生毕业实习考试考核成绩统计表（06-09年） 2.11 教学查房记录本 2.12 实习工作会议记录本 2.13 查岗记录本 2.14 进修医师守则（见台帐） 2.15 进修生结业证书发放登记台帐 2.16 医教科学生宿舍安全检查 2.17 科研经费使用台帐（经费使用卡）(见资料库) 2.18 科研课题总结报告和阶段小结(见资料库) 2.19 发表论文(见资料库) 2.20 历年科技成果(见资料库) 2.21 历年科技成果奖励 2.22 临床住院医师规范化培训督查记录本 2.23 科务会记录本 2.24 科室工作资料(见资料库) 2.25 历年教学、科研工作总结 2.26 历年教学、科研工作目标及实施办法 1. 科技人员档案（06-09年）(见资料库) 2. 科研立项档案（06-09年）(见资料库) 3. 科研项目经费合同及资金到帐等资料(见资料库) 5-4-1科技人员、科技档案完整，4. 科研成果档案（06-09年）(见资料库) 归档率达100% 5. 医学新技术引进档案(见资料库) 6. 各年度省以上期刊发表的论文(见资料库) - 17 - 主 要 内 容 1. 制度 1.1 财务科工作制度 1.2 医院内控制度 1.3 物价管理制度 1.4 资金管理制度 1.5 财务科现金管理制度 1.6 医院物资管理制度 1.7 财务预决算制度 1.8 财务分析制度 1.9 财务监督制度 6-1-1医院财务管理制度健全，财1.10 财务安全管理制度 务管理流程科学合理 1.11 财务档案管理制度 1.12 会计电算化工作规范 1.13 会计档案管理办法 1.14 接受社会捐赠资助管理暂行办法 1.15 费用查询管理制度 1.16 轮岗制度 2. 流程 2.1 财务管理流程图 2.2 费用报销流程 2.3 财务用款流程 2.4 成本核算流程 查阅资料，现场查看 6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施 资 料 目 录 资料盒 财务科（1） - 18 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 财务科（2） 审计科 财务科： 1. 关于医院内设机构的请示 2. 盐城市机构编制委员会关于同意医院增加行政职能处室和中层干部职数的批复 3. 关于同意医院增加行政职能处室和中层干部职数的批复 4. 财务科工作职责、审计科工作职责及各岗位工作职责 5. 关于同意市第一人民医院以计算机替代手工进行会计核算的批复 6. 以计算机替代手工进行会计核算的证书（盐城市财政局颁发） 6-1-3有的财务管理部门，财审计科： 务、审计机构分设、职责明确，建1. 审计科工作制度、审计科科长职责 立健全财务电子信息化制度 2. 内部审计人员工作规范、职业道德规范 3. 2008年医院内部审计工作的实施思路 4. 审计科岗位目标责任书 5. 审计科2008年上半年工作总结 6. 06-09年设备、总务、基建等科室招、投标的经济合同 6-1-4财会人员持证上岗并参加1. 会计人员会计从业资格证书 继续教育学习培训，主要岗位的会2. 继续教育学习证书（06-09年） 3. 专业技术资格证书 计人员应取得会计系列职称 财务科（3） - 19 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。 1. 年度预算（06-09年医院工作报告、财务报告） 财务科（4-5） 2. 月度预算用款计划（06-09年） 3. 关于印发《关于对病房楼工程建设项目实施监督的有关规定》的通知 4. 关于成立病房楼工程领导小组和监督小组成员的通知 5. 关于成立医院病房楼工程看样定价小组的通知 6. 关于成立放疗中心Ⅰ期工程领导小组和监督小组的通知 7. 关于成立医院五官科医院改造工程领导小组的通知 8. 所有工程建设项目的概算、项目论证、可行性分析、招投标书、各类工程合同 9. 病房楼预算外追加审批表及增项报告 10. 关于印发《关于医用设备引进程序的规定》的通知 11. 关于调整医疗设备管理委员会组成人员的通知 12. 对螺旋CT、磁共振等大型设备进行可行性分析、招标合同、效益分析 13. 对设备、药品、卫材采购与付款的控制 14. 关于在本院职工中借资征求意见的表决统计及《关于在本院职工中进行新病房楼借资方案的决议》 财务科（6） 设备科（9-15） 总务科（3） 财务科（6） 财务科： 1. 关于《药品集中招标采购的若干规定的通知》 2. 06-09年药剂科招标采购合同（资料见药剂科） 3. 06-09年药品采购品种、采购金额 6-2-2严格执行集中招标采4. 关于印发《关于医用设备引进程序的规定》的通知 购规定（包括药品、耗材、大型医设备科： 疗设备等） 设备卫材招标采购材料 总务科： 总务科零星合同、 各项议标文件 6-2-3会计凭证合法有效，原始凭1. 会计凭证（06-09年） 证审批手续完备，会计档案齐全，2. 会计档案查询登记簿 管理符合要求
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主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 财务科（7） 1. 医院绩效工资分配（试行）方案（医院六届职代会2次会议文件） 6-3-1有成本核算体系及其实施2. 关于印发《主诊医师诊疗组成本核算及奖励分配办法》的通知 办法（成本划分、分摊、核算方法3. 关于印发《主诊组成本核算及奖励分配的方案》的通知 符合规定 4. 市直医疗卫生单位综合目标管理责任书（06-09年） 5. 各科绩效情况（06-08年） 财务科（8） 1. 医院成本控制采取的措施（06-09年） 2. 控制医院“药占比”，减轻患者看病负担，降低医院成本措施(各诊疗组药占比统计及超标准排序)（06-09年） 3. 对各科室及诊疗组卫材使用情况分析(一次性卫材人均费用、每床日费用统计表)（06-09年） 6-3-2有成本控制和监管措施并4. 大宗材料进行核销 能有效实施 5. 药品、耗材采购成本及库存控制 6. 通过减员增效,降低人员成本费用 7. 增收节支工作措施（06-09年） 8. 成本控制与绩效考核挂钩 财务科（9） 6-3-3 年平均门诊人次医疗费1. 财务报表（06-09年） 用及出院者平均住院医疗费用达2. 经济运行情况说明书（06-09年） 到省卫生厅的要求 3. 医院与市二级医院平均每门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用比较表 财务科（9） 1. 财务报表（06-09年） 6-3-4药品收入占业务收入的比2. 经济运行情况说明书（06-09年） 例符合省卫生厅的要求 3. 医院与市级医院及市级综合医院平均出院病人医药费比较表 4. 药占比情况说明 - 21 -
二、医疗质量 主 要 内 容 资 料 目 录 医教科： 1. 医疗质量管理委员会 1.1 关于调整医院医疗质量管理委员会组成人员的通知 1.2 关于调整医院医疗质量管理委员会成员的通知 1.3 医院医疗质量管理委员会工作职责 1.4 医院医疗质量管理委员会工作计划（06-09年） 1.5 医院医疗质量管理委员会活动记录本 1.6 关于调整医院医疗质量监控组织网络成员的通知 1.7 关于调整医院医疗质量监控组织网络成员的通知 2. 病案质量管理委员会 2.1 关于调整医院病案质量管理委员会成员的通知 2.2 关于调整医院病案质量管理委员会成员的通知 2.3 医院病案质量管理委员会工作职责 2.4 医院病案质量管理委员会工作计划（06-09年） 2.5 医院病案质量管理委员会活动记录本 3. 医院药事管理委员会 3.1 关于调整药事管理委员会组成人员的通知 3.2 医院药事管理委员会工作职责 3.3 医院药事管理委员会工作计划（06-09年） 3.4 医院药事管理委员会活动记录本（药剂科） 4. 医院医疗设备管理委员会 4.1 关于调整医疗设备管理委员会组成人员的通知 4.2 关于成立医疗设备管理委员会的通知 4.3 医院医疗设备管理委员会工作职责 4.4 医院医疗设备管理委员会工作计划（06-09年） 4.5 医院设备管理委员会活动记录本（设备科） 5. 医院临床输血委员会 5.1 关于调整医院临床输血委员会成员的通知 - 22 -
资料盒 医教科(8) 医教科(9) 医教科(7) 1-1-1 成立医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。
主 要 内 容 资 料 目 录 5.2 关于成立医院临床输血管理委员会的通知 5.3 医院临床输血管理委员会工作职责 5.4 医院临床输血管理委员会工作计划（06-09年） 5.5 医院临床输血管理委员会活动记录本（血库） 6. 医院感染管理委员会 6.1 关于调整医院感染管理委员会组成人员的通知 6.2 关于调整医院感染管理委员会组成人员的通知 6.3 医院感染管理委员会工作职责 6.4 医院感染管理委员会工作计划（06-09年） 6.5 医院感染管理委员会活动记录本（感染管理科） 7. 医院医学伦理委员会 7.1 关于调整医院医学伦理委员会成员的通知 7.2 关于调整院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员的通知） 7.3 医院伦理委员会工作职责 7.4 医院伦理委员会工作计划（ 06-09年） 7.5 医院伦理委员会活动记录本 8. 学术（技术）管理委员会 8.1 关于调整医院学术(技术)委员会组成人员的通知 8.2 关于调整医院学术(技术)委员会成员的通知 8.3 医院学术（技术）委员会工作职责 8.4 医院学术（技术）委员会工作计划（ 06-09年） 8.5 医院学术（技术）委员会活动记录 8.5.1医院学术（技术）委员会活动记录本 8.5.2开展新技术新项目院内评奖目录(06-09年) 8.5.3新技术新项目院内评审表（06-09年） 8.5.4院内科研项目申报目录(06-09年) 8.5.5发表学术论文院内评奖目录(06-09年) 8.5.6院内医疗争议分析表 (06-09年) 设备科： 资料盒 医教科(10) - 23 -
主 要 内 容 资 料 目 录 1. 《关于成立医疗设备管理委员会的通知》 2. 《关于调整医疗设备管理委员会组成人员的通知》 3. 《医疗设备管理委员会工作制度》 4. 活动计划及记录资料 1. 医疗质量教育计划 2. 医疗质量教育内容及培训记录 2.1 《病历书写规范》及《江苏省住院病历缺陷判定标准》及相关培训记录 2.2 《处方管理办法》及《江苏省医疗机构处方评价标准》及相关培训记录 2.3 各项卫生管理法律法规、医疗核心制度 2.4 医疗安全教育（医患办） 2.5 “三合理” 2.6 医德医风 3. 医疗质量管理检查、考评组织 3.1 院长综合质量查房 3.2 关于成立医疗质量督查组的通知 3.3 科室质量管理小组 4. 医疗质量考核方案 5. 医疗质量检查、考评记录用表 6. 医疗质量考核结果 6.1 每季度医疗质量检查结果汇总表（06-09年） 6.2 院长综合质量查房记录本及汇总记录 6.3 医疗质量检查原始记录装订本 6.3.1 住院病历质量检查记录 6.3.2 门诊病历质量检查记录 6.3.3 医疗环节质量检查记录 6.3.4 申请、报告单等检查记录 6.3.5 门诊处方质量检查记录 7. 医疗质量考核改进措施 - 24 -
资料盒 设备科（3） 医教科(11) 医教科(12) 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制
主 要 内 容 资 料 目 录 7.1 医疗质量检查情况通报(分析) 8. 实行责任追究制 8.1 每季度各科室综合目标考核 8.2 每季度各科室绩效工资的考核及发放 1. 关于调整医院医疗质量监控组织网络成员的通知 2. 关于调整医院医疗质量监控组织网络成员的通知 3. 科室医疗质量管理小组工作计划（见各科室） 4. 科室医疗质量管理小组活动记录本（见各科室） 1. 医疗质量管理组织 2. 医疗质量管理与持续改进方案 3. 医疗质量管理目标 3.1 医院年度医疗质量管理目标（06-09年） 3.2 业务科室医疗质量管理目标（06-09年） 3.3 医院工作报告（06-09年） 3.4 医教科工作报告（06-09年） 4. 医疗质量教育计划 5. 医疗质量教育内容及培训记录 6. 医疗质量管理措施 6.1 医疗管理文件 6.2 病案管理 6.3 各项医疗核心制度的贯彻执行 6.4 门诊质量管理 6.5 处方质量管理 6.6 急诊质量管理 6.7 “三合理”的规范执行 6.8 医患沟通的管理 6.9 医疗安全工作的管理 7. 医疗质量检查与考评 8. 医疗质量的持续改进 - 25 -
资料盒 医教科(13) 医教科(8) 1-1-3 科室有质量管理小组，每周定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作 医教科(14) 2-1-1 制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 医教(15) 医教(16) 医教(17) 医教科医教科： 1. 学习与培训 1.1 关于进一步加强核心制度学习培训的通知 1.2 医、技、护核心制度手册 1.3 医疗核心制度汇编 1.4 核心制度相关知识考核记录 2. 贯彻与落实 2.1 关于进一步加强核心制度落实的意见 2.2 关于转发《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知》的通知 2.3 关于进一步加强首科首诊负责制的通知 2.4 三级医师查房制度、疑难病例讨论 2.4.1 病历全程质量管理制度 2.5 会诊制度 2.5.1 院外会诊管理 2-1-2 加强全员质量教育，认真执2.5.1.1关于转发《省卫生厅、市卫生局关于转发卫生部<医师外出会诊管理暂行规定>的通知》行医疗质量管理核心制度 的通知 2.5.1.2 医院院外会诊登记本 2.5.1.3 医院会诊邀请函（06-09年） 2.5.2 院内会诊管理 2.5.2.1 医院会诊制度 2.5.2.2 关于下发《医院本部和五官科医院双向会诊暂行规定》的通知 2.5.2.3 院内会诊专项考核记录 2.5.2.4 院内会诊单（06-09年） 2.5.2.5 院内会诊记录本 2.6 危重病人管理 2.7 手术分级管理 2.7.1 关于进一步加强手术分级管理的通知 2.7.2 关于执行《江苏省医院手术分级管理规范》及《江苏省临床各科室手术分类》的通知 2.7.3 医院手术管理规范
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科科科主 要 内 容 资 料 目 录 2.7.4 《江苏省手术分级管理规范》培训人员名单 2.7.5 手术审批书（06-09年） 2.7.6 督查与考核（装订本45-57） 2.8 死亡病例讨论制度(病历资料、病区死亡病例讨论记录本） 2.9 分级护理制度（护理部） 2.10. 查对制度 2.11 交制度（病区交记录本） 2.12. 技术准入制度 2.13 临床用血审核制度 2.14 “医疗质量安全月”活动 2.14.1 关于开展“医疗质量安全月”活动的通知 2.14.2 关于对“医疗质量安全月”活动中排查问题进行整改措施的通知 3. 督查与考核 4. 检查结果反馈与整改 4.1 医疗情况通报 4.2 各科室质量管理小组活动记录本（见各科室） 护理部： 1. 《医院护理核心制度》汇编 2. 护理核心制度 2.1 分级护理 2.1.1 分级护理制度 2.1.2 特级、一级护理质控标准 2.1.3 二、三级护理质控标准 2.1.4 危重病人护理质量标准 2.1.5 危重病人护理查房 2.1.6 危重病人安全识别（各种管道标识、输液巡视卡分色） 2.1.7 医院危重病人巡查相关规定 2.2 查对制度 2.2.1 关于加强患者安全管理，病人使用腕带身份识别的相关规定 资料盒 (22) 医教科(18) 医教科(15) 医教科(34) 护理部（6） - 27 -
主 要 内 容 资 料 目 录 2.2.2 病人识别系统（分色：急诊绿色腕带、危重病人红色腕带、手术病人橙色腕带、男婴蓝色腕带、女婴粉色腕带） 2.2.3 药物阳性标识 2.2.4 输血不良反应回报单 2.2.5 手术室工作流程 2.2.5.1 病人接送相关规定 2.2.5.2 标本取送相关规定 2.2.5.3 物品器材管理相关规定 2.2.6 供应室中心工作流程 2.2.6.1 消毒供应中心物品发放及下收下送工作流程 2.2.6.2 消毒供应中心清洗工作流程 2.2.6.3 消毒供应中心包装工作流程 2.2.6.4 消毒供应中心灭菌工作流程 2.3 交制度 2.3.1 手术交接程序 2.3.2 急诊病人交接程序 2.3.3 重症监护与病房交接程序 2.3.4 新生儿沐浴流程 3. 护理核心制度执行中存在问题及整改措施 办公室： 查岗记录 资料盒 办公室（6） 医教科： 2-1-3 加强全员质量教育，医务人1. 培训计划 员“三基”训练、考试、考核人人1.1 关于进一步加强“三基”训练及培训计划的通知 达标 1.2 关于进一步加强“三基”培训工作的通知 1.3 关于江苏省三级医院医务人员“三基”考试的通知 - 28 - 医教科(19) 主 要 内 容 资 料 目 录 2. 培训内容 2.1 医疗机构医务人员三基训练指南 2.2 医疗机构医务人员三基训练习题集 2.3 临床技术操作规范（各专业分册） 2.4 医学考试系统 3. 培训考核情况 3.1 每年三基考核成绩汇总表（06-09年） 3.2 各专业三基考试试卷 4. 奖惩情况 4.1 医院在全省“三基”知识竞赛和暗访中取得佳绩通报 4.2 关于表彰全市医技人员“三基”理论知识竞赛先进集体和先进个人的决定 4.3 参加省三基考试人员名单（06-09年） 4.4 每季度各科室综合目标考核（见办公室） 4.5 每季度各科室绩效工资的考核及发放（见财务科） 护理部： 1. 护理人员名册 2. 医院“三基”培训通知 3. 护理人员“三基”培训计划 4. 护理人员“三基”培训内容 5. 护理人员“三基”考核成绩登记 6. 护理部组织“三基”竞赛活动相关资料 6.1 护理操作竞赛相关资料（06年、09年）、 6.2 护理“三基”理论竞赛相关资料（2006年） 7. 参加省市“三基”竞赛获奖证书（原件或复印件） 办公室： 查岗记录 资料盒 护理部（10） 办公室（6） - 29 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 医教科(20) 1. 医院参与质控科室及相关人员信息表 2-2-1 医院各相关科室参加市或2. 质控中心医疗质量信息报表（19种） 省级质控组织的医疗质控 （病案、3. 关于启用江苏省医疗质控中心信息网上填报分析系统的通知 检验、病理、影像、医院感染管理4. 关于确认江苏省眼科等专科质控中心工作方案的通知 等）活动 5. 关于江苏省传染科医疗质量控制中心方案执行的通知 1. 医院医疗质量信息报表 2-2-2 参加市、省级质控的科室上2. 医院参加质控情况网上查询 报信息及时、准确，上报率100% 3. 市内医疗信息报表 2-2-3 参加市或省级质控的科室1. 江苏省医疗质量控制中心工作简报（质控信息反馈记录） 上报信息及信息反馈及时找原因，2. 质控中心信息反馈情况整改记录 纠正偏差 1.单病种管理 1.1 转发卫生部关于印发《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，年活动方案》通知的通知 诊断准确，治疗及时、规范、经济；1.2 关于转发省卫生厅《关于公布部分单病种有关医疗信息的说明》等有关文件的通知 住院一周仍诊断不明要及时组织会1.3 关于转发省卫生厅、省物价局《印发<关于开展单病种限价管理工作的指导意见>的通知》诊或病例讨论；实行手术分级管理，的通知 重大手术报告、审批；围手术期管1.4 医院关于开展单病种限价管理工作实施方案 理到位；术前：诊断、手术适应证1.5 医院临床路径与单病种限价管理工作实施手册 明确，术式选择合理，患者准备充1.6 单病种临床路径 分，与患者签署手术和麻醉同意书、1.7 医院单病种限价治疗告知书 输血同意书等。手术查对无误。术1.8 医院单病种临床路径变异告知书 中：意外处理措施果断、合理，术1.9 单病种限价治疗协议书 中改变术式等应及时告知家属或代1.10 关于开展单病种限价暨实行相应价格标准的请示 理人，并要求其签字。手术前后诊1.11 价格收费备案登记表 断与病理诊断相符，并发症预防措1.12 2007年开展单病种限价治疗病例 施科学，术后观察及时、严密，早1.13 江苏省三级医院14个单病种医疗信息上报表 期发现并发症并妥善处理。 1.14 医院部分单病种有关医疗信息（30种） 2. 认真执行医疗质量管理核心制度
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医教科(20) 医教科(20) 医教科(21) 主 要 内 容 资 料 目 录 3. 医患沟通 4. “三合理”的规范执行 5. 手术患者术前住院日 医教科： 1. 重症监护病房床位、人员设置一览表 2. 集中式ICU病房平面图 3. 病区病床使用及质量和数量指标报表 护理部： 1. ICU工作制度 2. 全院监护床位与护士配置一览表（中心ICU、神经内科、神经外科、呼吸科、心内科） 3. 护理人员专科进修情况 4. 专科培训计划 5. 专科培训内容 6. 专科考核记录 1. 手术室区域的设置与布局 2. 层流手术室各级别管理制度 3. 手术病人访视制度 4. 专科培训计划 5. 专科培训内容 6. 专科考核记录 资料盒 3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）：监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重症监护病房标准 3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练 3-1-4主要质量指标达标达到省卫生规定标准（附件八） 医教科(22) 护理部（8） 护理部（8） 1. 门诊工作量统计报表（ 06-09年） 2. 病区病床使用及质量和数量指标报表（ 06-09年） 3. 医技科室工作量统计报表（ 06-09年） 医教科(23) - 31 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临查阅资料，现场考核，抽查3个临床路径管理案例 床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个 医教科： 1. 首科首诊负责制 1.1 关于进一步加强首科首诊负责制的通知 1.2 关于进一步加强门急诊工作的通知 1.3 关于加强门诊管理的通知 2. 门诊工作安排 2.1 关于加强专家门诊的通知 2.2 关于调整充实专家门诊的通知 2.3 根据人员变动情况及时调整专家门诊安排表 2.4 盐城市市区名院.名科.名医就医指南 3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；2.5 门诊工作安排表（门诊部） 依据门诊工作量合理安排专业卫技3. 门诊质量控制 人员，保证诊疗质量，门诊医师中3.1 门诊病历质量管理 本院主治以上职称医师的比例3.1.1每季度门诊病历质量检查 ≥60%；三次门诊诊断不明，应请上3.1.2每季度医疗质量考核结果汇总表（ 06-09年） 级医师会诊或收住入院诊断治疗 3.1.3每季度各科室综合目标考核（见办公室） 3.1.4每季度绩效工资考核及发放（财务科） 3.1.5每季度医疗质量检查情况通报 3.2 门诊处方质量管理 3.2.1管理文件 3.2.1.1《处方管理办法》及相关文件汇编 3.2.1.2 关于贯彻执行《江苏省医疗机构处方评价标准》的通知 3.2.2 贯彻与落实 3.2.2.1《处方管理办法》培训资料及记录 3.2.2.2 医院医务人员处方签名式样簿
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医教科(24) 医教科(25) 主 要 内 容 资 料 目 录 3.2.2.3 处方常用药品通用名与别名对照手册 3.2.2.4 医院用药基本目录 3.2.3 检查与考核 3.2.3.1 处方每日检查结果汇总表 3.2.3.2 每季度医疗质量考核结果汇总表 3.2.3.3 每季度各科室综合目标考核（见办公室） 3.2.3.4 每季度各科室绩效工资考核及发放（见财务科） 3.2.3.5 每季度医疗质量检查情况通报（ 06-09年） 3.3 品管理 3.3.1 管理文件 3.3.1.1 转发卫生部关于印发《品临床应用指导原则》的通知的通知 3.3.1.2 关于公布品和精神药品品种目录的通知(国食药监安[2007]633号) 3.3.1.3 关于进一步加强品和第一类精神药品管理工作的通知 3.3.1.4 卫生部关于印发<医疗机构品、第一类精神药品管理规定>的通知(卫医发[2005]438号) 3.3.1.5 关于转发《卫生部关于做好品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》的通知(盐卫医[2005]63号) 3.3.1.6 关于转发卫生部食品药品监督管理局《关于医疗机构购买、使用品和精神药品有关问题的通知》的通知(盐卫医[2005]号) 3.3.1.7 关于转发卫生部《品、精神药品处方管理规定》等有关规定的通知(盐卫医[2005]66号) 3.3.2 贯彻与落实 3.3.2.1 品和第一类精神药品管理与使用师资培训记录 3.3.2.2《品和精神药品管理条例》培训记录 3.3.2.3 品、精神药品知识培训记录 3.3.2.4 麻醉处方权人员名单 3.4 “三合理”管理 3.4.1 “三合理”管理文件 3.4.1.1 关于执行合理检查、合理治疗、合理用药试行规范的通知 资料盒 医教科(26) - 33 -
主 要 内 容 资 料 目 录 3.4.1.2 合理检查、合理治疗、合理用药试行规范手册 3.4.1.3 关于诊疗过程中辅助检查的有关规定 3.4.2 “三合理”培训与考核 3.4.2.1“三合理”培训记录 4） 3.4.2.2 入库病历“三合理”专项检查原始记录（ 06-09年） 3.4.2.3 运行病历“三合理”专项检查原始记录 3.4.2.4 每季度医疗质量检查结果汇总表（ 06-09年） 3.4.2.5 每季度医疗质量检查情况通报 3.5 门诊会诊制度 门诊部： 1. 门诊质量管理 1.1 首科首诊负责制 1.1.1 关于进一步加强首科首诊负责制的通知 1.1.2. 关于进一步加强门急诊工作的通知 1.1.3 关于加强门诊管理的通知 1.2 门诊工作安排 1.2.1 关于加强专家门诊的通知 1.2.2 关于调整充实专家门诊的通知 1.2.3 根据人员变动情况及时调整专家门诊安排表 1.2.4 根据门诊工作量门诊部下发关于实行弹性排班的通知 1.2.5 盐城市市区名院、名科、名医就医指南（医教科） 1.2.6 门诊工作安排表 1.3 门诊质量控制（医教科） 2. 处方质量管理（医教科） 3. 品管理（医教科） 4. “三合理”管理（医教科） 5. 门诊医疗服务质量管理 5.1 门诊医疗服务质量管理活动计划与考核 5.1.1 门诊医疗服务质量管理小组人员名单 资料盒 医教科(27) 门诊部（6-7） - 34 -
主 要 内 容 资 料 目 录 5.1.2 门诊医疗服务质量管理活动计划 5.1.3 门诊医疗服务质量管理考核记录 5.1.4 门诊医疗质量检查情况反馈记录及改进措施 5.2 门诊医生排班表 5.2.1.普通门诊排班表 5.2.2 专家门诊排班表 5.2.3 门诊业余服务排班表 医教科： 1. 急诊科人员配备 1.1 急诊医、护人员名册 1.2 急诊科工作安排表（见急诊科） 2. 24小时急诊服务 2.1 关于认真落实首科首诊负责制，加强急诊急救工作的通知 2.2 关于进一步加强急诊急救工作管理的通知 2.3 临床科室工作安排表 3. 抢救“绿色通道” 3.1 急诊科急危重症抢救绿色通道的有关规定 3.2 医院关于急诊欠账审批管理的相关规定 3.3 关于加强危重（病情不稳定病人）管理的通知（试行） 3.4 关于下发“危重病患者检查途中安全措施”的通知 3.5 关于建立检验“危急值”报告制度的通知 3.6 关于成立肺栓塞诊疗协作组的通知 3.7 关于调整医院急危重孕产妇会诊抢救组织的通知 3.8 关于转发《盐城市孕产妇死亡责任追究制度（试行）》的通知 4. 科室建设（见急诊科管理台帐） 4.1 医院急诊科建设管理规范 4.2 急诊科急救药品清单 4.3 急诊科设备清单及维修记录簿 5. 培训与考核 - 35 -
资料盒 3-2-2 急诊落实《急诊科建设管理规范》：急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用 医教科(22)
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 护理部（8） 5.1 急诊诊疗操作技术培训通知 5.2 临床急救诊疗操作技术培训记录 5.3 急救诊疗操作技术专项考核 6. 急诊抢救成功率（见急诊科） 6.1 急诊病人登记簿 护理部： 1. 急诊科工作制度 2. 急诊科流程图 3. 急救药品、设备目录 4. 急救技术操作程序 5. 专科培训计划 6. 专科培训内容 7. 专科考核记录 3-3-1 血液净化：血透中心布局合血液净化中心质量管理台帐（详细台账见血液净化中心） 理，功能齐全；设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范 - 36 -
主 要 内 容 资 料 目 录 1. 保健科工作职责 2. 保健科工作人员工作职责 3. 感染性疾病科设置图 4. 感染性疾病诊疗流程 5. 感染科工作制度 6. 感染科医师职责 7. 感染科工作人员职责 8. 感染科消毒隔离制度 9. 传染病防治规章制度 10. 传染病疫情报告(06-09年) 11. 症状监测周报表(06-09年) 12. 居民死因登记簿(06-09年) 13. 发热呼吸道病例、发热肺炎病例日报表(06-09年) 14. 传染病防治知识培训(06-09年) 医教科：（详细台账见血库） 1. 输血管理 2. 输血服务 3. 输血管理制度 4. 输血质量监测 5. 输血反应及感染性疾病登记与处理 6. 成份输血 护理部： 1. 输血管理制度 2. 输血查对制度 3. 输血不良反应登记 感染管理科： 1. 制定医院感染控制重点科室相关管理制度与规定 1.1 洁净手术室感染管理制度 1.2 消毒供应中心管理手册 - 37 -
资料盒 保健科（3） 保健科（4） 保健科（5） 保健科（6-7） 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔
医教科(28) 护理部（6） 感管科（6） 主 要 内 容 诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和医院感染管理的规章制度。加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌 资 料 目 录 1.3 消毒供应中心感染管理制度 1.4 ICU感染管理规定 1.5 血液净化中心感染管理制度 1.6 内镜室感染管理制度 1.7 口腔科感染管理制度 1.8 产房、母婴同室、新生儿室感染管理制度 1.9 检验科感染管理制度 1.10 传染病消毒隔离制度 1.11 介入导管室感染管理制度 1.12 治疗室、注射室感染管理规定 1.13 门、急诊、病房感染管理规定 2. 加强对医院感染控制重点部门的监督管理与考核 2.1 医院医院综合目标考核方案（ 06-09年） 2.2 感染管理科年度岗位目标责任书 ( 06-09年) 2.3 医院感染管理质量考核评分表目录 2.4 医院重点科室感染管理质量评分及分析（ 06-09年） 2.5 医院紫外线强度监测资料（ 06-09年） 3. 盐城市疾控中心医院消毒质量检测报告（ 06-09年） 4. 医院消毒质量自检生物监测报告（ 06-09年） 5. 江苏省医院感染监控网报告（ 06-09年） 6. 医院院感病例监测汇总表（ 06-09年） 医教科： 1. 抗菌药物临床应用管理规范、相关文件 2. 学习与培训 2.1 《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》培训记录 2.2 药品不良反应监测与报告研讨班培训记录 3. 考核 3.1 每季度医疗质量检查结果汇总表 3.2 每季度入库病历合理用药情况检查记录 - 38 -
资料盒 感管科（7） 感管科（8） 感管科（9） 感管科（10） 感管科（11） 医教科(29)
主 要 内 容 资 料 目 录 3.3 在架病历合理用药情况检查记录 3.4 抗感染药物管理办公室工作通报 3.5 每季度各科室综合目标考核（办公室） 3.6 每季度各科室绩效工资考核及发放（见财务科） 1. 病案管理组织 2. 《病历书写规范》的学习与贯彻 3. 病历全程质量管理 3.1 病历全程质量管理制度 3.2 运行病历质量管理 3.2.1院长综合质量查房记录 3.2.2医疗质量督查组检查记录 3.2.3危重（病情不稳定）病人检查记录 3.2.4核心制度管理督查记录 3.2.5科室质量管理小组病历检查（各科室质量管理活动记录） 3.3 入库病历质量监控 3.3.1每季度入库病历抽查记录 3.3.2所有入库病历的检查资料 3.4 医疗质量检查考核汇总表（06-09年） 3.5 医疗质量检查通报（06-09年） 4. 病历资料复印管理 4.1 关于印发《关于患者复印或复制病历的有关规定》的通知 4.2 复印病历服务流程 4.3 复印病历提供的相关证件资料 资料盒 医教科（9） 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历次日回收，回收率100％；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私 - 39 -
主 要 内 容 3-3-6 临床检验：落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；建立危机值班报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟；术中快速病理诊断报告需由副主任以上医师审签； 3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》，影像资料质量符合临床工作要求：CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％，
资 料 目 录 检验科质量管理台帐（详细台账见检验科） 资料盒 病理科质量管理台帐（详细台账见病理科） 1.《关于调整放射防护和放射质量保证领导小组》的通知 2. 放射性污染事件应急处理预案 3. CT操作规程 4. CR、DR、DSA操作规程 5. 放射防护与质控设备清单 - 40 -
保健科（9） 主 要 内 容 大型X光机检查阳性率≥70％，能提供24小时急诊检查服务(普放、CT、DSA)；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精，放药品管理规范 资 料 目 录 6. 放射工作人员个人剂量监测报告 7. 放射工作人员体格检查档案 8. 影像科质量管理台帐是（详细资料在影像科） 资料盒 保健科（10） 保健科（11） 药剂科质量管理台帐（详细台账见药剂科） 医患沟通办公室： 1. 关于处理医疗纠纷的有关规定(试行) 2. 医疗纠纷与事故防范措施和处理预案 3. 医疗纠纷处理预案 4-1-1 制定重大医疗过失行为和4. 重大医疗纠纷处理预案 医疗事故防范预案，评审周期内医护理部： 疗事故发生次数0 1. 重大医疗纠纷处理预案 2. 医疗纠纷与事故防范措施和处理预案 3. 护理安全预案 4. 重大护理过失行为及事故争议报告制度 1. 医患沟通办公室工作制度 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处2. 医患沟通办公室工作职责 理医疗纠纷，协调医患关系 3. 医疗机构预防处置医患纠纷职责 4. 机关的职责
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沟通办（3） 护理部（7） 沟通办（2） 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 5. 预防处置医患纠纷的法律法规(一) 6. 预防处置医患纠纷的法律法规(二) 7. 医患纠纷的处置程序(一) 8. 医患纠纷的处置程序(二) 9. 医疗纠纷处理程序 10. 重大医疗纠纷处理程序 11. 尸体解剖法定程序 医患沟通办公室： 1. 医疗纠纷统计(每季度) 2. 医疗纠纷调解处理情况总结(每季度) 3. 医患沟通办公室医疗投诉及争议统计(半年) 4. 医疗纠纷调解处理情况及原因分析(半年) 5. 医疗纠纷赔偿定性分析记录(每季度) 6. 医疗投诉纠纷解决情况总结(全年) 7. 医疗事故技术鉴定答辩材料(省、市医学会鉴定材料) 8. 医疗事故技术鉴定书 4-1-3 建立医疗不良事件报告制护理部： 度；对医疗不良事件能及时分析不1. 全院护理差错登记本 2. 护理投诉登记本（包括投诉、调查情况） 安全因素，提出有效改进措施 3. 护理差错事故分析记录 4. 护理安全分析会议（每季度一次） 沟通办 （5-7、9-10） 护理部（7） - 42 -
主 要 内 容 资 料 目 录 医患沟通办公室： 1. 医患沟通办公室成立文件 2. 医患沟通办公室主任职文件 3. 医疗投诉记录 4. 医疗争议纠纷记录 医教科： 1. 医患沟通管理制度 1.1 关于进一步加强医患沟通，保证患者知情权的通知 1.2 医患沟通手册 2. 知情同意书 2.1 各种特殊检查（治疗）知情同意书 2.2 病危通知单 3. 考核 3.1 医患沟通专项考核 3.2 每季度各科室综合目标考核（办公室） 3.3 每季度各科室绩效工资的考核及发放（财务科） 护理部： 1. 护理部《关于护患沟通有关规定的通知》 2. 护理告知程序 2.1 护理操作告知 2.2 特殊检查告知 3. 护理人员服务规范 医患沟通办公室： 1. 医疗安全培训内容 2. 医疗安全责任书 3. 医疗安全培训计划 4. 医疗安全培训总结 5. 医疗安全培训教材 6. 医疗安全培训记录 - 43 -
资料盒 沟通办（4） 医教科(36) 护理部（17） 4-1-4 有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显 4-l-5 定期集中进行全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。(1次／年） 沟通办（12）
主 要 内 容 护理部： 1. 护理安全教育会议记录本 2. 新护士岗前安全教育相关资料 3. 病人身份识别的有关规定 资 料 目 录 资料盒 护理部（7） 沟通办（8,11,13） 1. 重大医疗过失和医疗事故上报制度 4-1-6 重大医疗不良事件和医疗2. 重大医疗过失和医疗事故上报材料 事故能按规定向上级卫生行政主管3. 重大医疗过失上报记录 部门报告 4. 重大纠纷讨论分析记录(06-09年) 5. 重大纠纷处理记录 - 44 -
三、医疗技术 主 要 内 容 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、神经内科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-2外科：应选设三个以上专科：普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-4妇产科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-5儿科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准 1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准 1-1-7眼科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到
资 料 目 录 临床科室技术项目开展情况一览表 资料盒 - 45 -
主 要 内 容 相应技术标准。 1-1-8耳鼻喉科： 1-1-9口腔科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准到相应技术标准。 1-1-10皮肤科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-11急诊科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-12康复科：一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-1影像科：符合《医院影像科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 资 料 目 录 资料盒 医技科室技术项目开展情况一览表 - 46 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 1-2-2检验科：符合《医院检验科建设管理规范》要求；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建设管理规范》，一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设管理规范》，一般专科或重点专科能并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-5营养科一般专科或重点专目前设有营养门诊，指导公共营养和临床营养方面工作，开展饮食营养有关的咨询服务，提供专业 科能并常规开展项目达到的营养处方。（详细资料见营养科） 相应技术标准。
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主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 1-3-1 全院有3个市级以上重点实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记 专科 1-3-2 能并常规开展“附抽查3个临床重点专科 件一、二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一、二”项目水平的可以替代。（外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上）。 1-3-3 每个重点专科近三年获查获奖证书原件 市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。 1-3-4每个重点专科每年在本专查阅杂志原件 业统计源期刊发表论文≥1篇 1-3-5每个重点专科每年引进应查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费的指导性课题不予统计） 用型适宜新技术≥1项。 1-4-1设有心理咨询、康复、营查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历10份 养等专科门诊。 1-5-1 开展手术项目以乙类以查阅手术登记本和病案 下手术为主（含乙类），其中乙类手术占全院住院手术总数30%。 2-1-1近三年开展有市级以上先查阅获奖证书原件 进项目2项 - 48 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 2-2-1统计年度内，在统计源期查阅杂志原件 刊发表的论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的15%。 3-1-1人员、技术、设备及设施抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查 与开展的技术项目相适应。 3-1-2 新开展的难度较大、要求查阅有关资料 较高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。 3-1-3开展的医疗技术、项目符查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查 合国家或省有关技术准入规定。
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四、医疗服务 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 信息科（5） 1-1-1配有触摸式电脑查询系统内网触摸屏公示及查询内容 及电子显示屏，性能良好，提供查询的信息内容，包括价格信息患者在本院就诊得相关信息等 保健科： 1-1-2各服务窗口提供坐侯服1. 图文宣传图片资料 务，等候区配备足够的坐椅；门2. 高血压病、冠心病、糖尿病、肿瘤防治电教资料 诊各候诊区配备电教设施或图总务科： 文宣传，开展健康宣教服务 现场照片 1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守 1-1-4诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设 1-1-5医疗服务区配有饮水、电话、自动购物设施；设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味 1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施，较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题 1-1-7院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要
1. 输液室管理制度 2. 输液室护士排班表（见急诊科输液室护士排班表） 现场照片 保健科（13） 总务科（4） 护理部（8） 总务科（4） 现场照片 总务科（4） 现场照片 总务科（4） 现场照片 总务科（12） - 50 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 1-1-8设有银行服务点或ATM1. 急诊大楼东边设置ATM机 机，收费窗口提供银联卡POS服2. 门诊收费窗口、住院收费窗口提供银联卡POS服务 务 医教科： 1. 入院与出院服务流程 1.1 医院患者入院服务流程 1.2 医院患者出院流程 2. 急诊与病房服务流程 2.1 医院急诊病人入院服务流程 2.2 医院急诊留观病人入院服务流程 2.3 ICU接收新病人服务流程 3. 医疗与护理服务流程 4. 临床与医技服务流程 4.1 关于下发“危重病患者检查途中安全措施”的通知 1-2-1医疗服务全流程中各相关4.2 关于建立检验“危急值”报告制度的通知 环节的服务接口衔接紧密。履行4.3 临床与医技服务流程 告知义务，保持连续性服务流程5. 会诊与治疗服务流程 的顺畅、便捷、合理 6. 转院与转科服务流程 6.1 医院患者转科流程 6.2 医院患者转院流程 7. 告知方式 7.1 病区发放各种服务流程资料 7.2 电子显示屏幕 7.3 公示栏 7.4 医院网站 护理部： 1. 服务流程（见医教科） 2. 护理告知程序 3. 重点环节交接程序 - 51 - 医教科(35) 护理部（17） 主 要 内 容 资 料 目 录 3.1 患者出、入院程序 3.2 患者转科交接程序及记录 3.3 危重患者安全转运流程及交接程序 3.4 手术患者安全转运流程及交接程序 3.5 危重、大手术患者转运交接及记录 4. 手术室护理工作程序 4.1 手术室护理工作程序 4.2 供应室工作程序 4.3 急诊室工作程序 4.4 ICU工作程序 4.5 产科工作程序 门诊部： 1. 医院总值班工作流程 2. 医院挂号服务工作流程 3. 门诊病人服务工作流程 4. 医院门诊医生工作流程 5. 医院门诊医保患者就诊服务流程 6. 门诊危急患者就诊服务流程 7. 医院门、急诊病人检验“危急值”报告程序及流程 8. 预约挂号服务流程 9. 医院急诊病人就医流程 10. 医院疫情卡片报告工作流程 11. 医院急诊留观病人入院、出院服务流程 12. 医院入院、出院服务流程 13. 医院住院病人检验“危急值”报告程序及流程 14. 医院患者转科流程 15. 医院患者转院流程 16. 医院介入治疗流程 17. 医院复印病历流程 资料盒 门诊部 （8-9、12） - 52 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 18. 影像科检查流程及检查须知 19. 核医学科工作流程 20. 病理科病理标本检查工作流程 21. 药剂科工作流程 22. 检验科工作流程 1. 门诊院长代表（值班主任）工作职责 2. 方便门诊（医师）工作职责 3. 门诊一站式服务中心工作人员职责 1-2-2门诊推行“一站式”或其4. 门诊导医护士工作职责 他类似服务模式；开展导医、咨5. 门诊分诊人员工作职责 询和便民服务，并持续改进 6. 门诊一站式服务中心院长代表记录 7. 门诊一站式服务介绍材料 8. 门诊一站式便民服务措施内容、服务记录、持续改进措施 1-2-3实行分散挂号，划价、收现场检查 费一次性服务，各服务窗口的等候时间≤10分钟 1.2 门诊工作安排 1.2.1 关于加强专家门诊的通知 1-2-4实行分科候诊；门、急诊1.2.2 关于调整充实专家门诊的通知 医务人员安排合理，实行弹性工1.2.3 根据人员变动情况及时调整专家门诊安排表 作制，诊治时间充分；诊室秩序1.2.4 根据门诊工作量门诊部下发关于实行弹性排班的通知（06年） 良好 1.2.5 门诊工作安排表 1.2.6 急诊工作安排表 1-2-5医技科室简化流程，提高1. 医院服务承诺 工作效率，公开承诺服务事项，2. 门诊医技科室公开承诺服务事项及持续改进措施 并有持续改进的相关措施；门诊集中采血检验和发放检查报告单
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门诊部（10） 门诊部（6-7） 门诊部（11） 主 要 内 容 1-2-6各种检查报告单按规定及 时发放，大型设备检查项目自受 理检查申请到出具检查结果时现场检查 间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟 1-2-7药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍现场考核，调查患者 用药方法、注意事项等 资 料 目 录 资料盒 1-2-8各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配现场考核，调查患者 合 门诊部： 1. 门诊一站式便民服务记录 1-3-1对伤、残等特殊患者提供2. 门诊、急诊提供援助陪侍服务相关服务工具（轮椅、推车、担架、拐杖） 援助陪侍式服务 总务科： 患者服务中心具体服务内容 门诊部（10） 总务科（12） - 54 -
主 要 内 容 1-3-2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难 资 料 目 录 1. 患者服务中心提供服务内容 2. 省卫生厅《关于规范医院护理员管理的暂行规定》 3. 护工工作要求及规范、护工守则及素质要求、护工工作职责及行为规范 4. 护工人员名单 5. 护工证 6. 患者服务中心记录本（06-09年） 7. 现场照片 资料盒 总务科（12） 1. 营养科工作制度、科主任职责、营养技师职责 1-3-3开饭时间合理。住院病人2. 食堂开饭时间表及24小时供应菜谱 治疗饮食就餐率100%；就餐患者3. 营养治疗单（06-09年） 满意度≥80% 4. 住院病人问卷调查表（06-09年） 门诊部： 1. VIP客商服务 1.1 VIP客商服务工作流程与内容 1.2 VIP客商服务工作制度、工作职责、工作规范 2. 婴儿输液室 2.1 婴儿输液室工作制度、工作职责 3. 导医工作制度 护理部： 1-3-4能为患者提供人性化的特1. 人性化护理特需服务 需服务 1.1 产房 —“新生儿游泳” 1.2 急诊科 —“母婴输液室” 1.3 血液科 —“温馨服务” 1.4 儿科 —“红花小贴士” 1.5 普外科一病区 —“医患连心卡” 1.6 脑外科 —“回声服务” 1.7 内分泌科 —“糖尿病健康之友” 1.8 心内科 —“高血压病友联谊”
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总务科（5-11） 门诊部（9） 护理部（17） 主 要 内 容 总务科： 1. 人性化的特需服务具体内容 2. 现场照片 资 料 目 录 资料盒 总务科（12） 监察室（2-7） 1. 纠正行业不正之风 1.1 党风廉政、行风建设汇编 2-1-1严禁收受红包、回扣和其1.2 纪检监察工作计划、总结、院行风工作会议材料（06-09年） 他不正当利益，对违反者依法依1.3 行风建设宣传、教育、培训资料 规及时处理，对投诉调查处理及1.4 “治理医药购销领域商业贿赂”专项活动资料 时公正，并认真反馈沟通 1.5 控制“药占比”专项治理活动 1.6 申告投诉记录 2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成 2-2-1医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语 2-2-2服务热情、着装整洁、态度和蔼、有问必答 关于转发省卫生厅《 关于转发卫生部在医疗活动中严禁临床促销费开单费等回扣行为的通知》（盐财务科卫监(1998) 23号） （12） 监察室（8） 监察室（4） 1. 文明服务 1.1 文明服务相关文件制度 1.2 “医院管理年”主题活动资料 1.3 “生命所系、健康相托”优质文明服务品牌创建活动资料 1.4 对服务情况督查、考核的相关资料 2-2-3履行“首问负责制”，无1.5 文明规范服务培训学习资料 生、冷、硬、顶、推等现象 1.6 文明服务督查资料 2-3-1医院工作人员必须佩带有现场检查 照片的胸卡上岗 2-3-2医院设意见箱，各科室（病1. 医院意见箱分布情况介绍 区）设有意见簿（箱）。有专人2. 病员意见箱管理制度 每日收集、整理、汇总意见，并3. 意见箱开箱记录（06-09年度） 及时反馈各相关职能部门、科室4. 意见整理、汇总及反馈整改情况汇总
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监察室（9） 主 要 内 容 （病区） 资 料 目 录 资料盒 2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见 2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进 1. 相关文件资料 1.1《关于聘请行风监督员的函》 1.2《关于聘请行风监督员的通知》 1.3《关于聘请行风监督员的通知》 2. 在行风监督员座谈会上医院党风廉政建设暨行风建设工作汇报（06-09年度） 3. 行风监督员座谈会会议记录（06-09年度） 4. 行风监督员意见整改情况汇总（06-09年度） 5. 电话投诉及处理情况记录（06-09年度） 监察室： 1. 病员工休座谈会制度 2. 征求病员意见制度 3. 病员工休座谈会活动情况记录（06-09年度） 4. 病员工休座谈会意见整改情况汇总（06-09年度） 5. 患者满意度调查资料 5.1 满意度调查规范 5.2 满意度调查情况汇总（06-09年度） 5.3 病员问卷调查情况汇总及意见处理记录 5.4 各类满意度调查表 护理部： 1. 护理部每季度工休座谈会记录 2. 护理部每季度住院病人满意度调查及汇总分析 监察室（10） 监察室（11） 监察室（12） 护理部（17） - 57 -
主 要 内 容 查阅近 一年纪录，并抽样调查患者 资 料 目 录 资料盒 2-4-1对出院患者一周内随访率≥80% 2-4-2随访的批评性、建设性信 息应告知病区、科室及相关部查阅近 一年纪录，并抽样调查患者 门，反馈率达100% 2-4-3公开告之患者在就医过程 中应该享有的权益和应尽的义查阅近 一年纪录，并抽样调查患者 务，患者的知晓率达90%以上 监察室： 文明服务措施 2-5-1公开告之患者在就医过程护理部： 中应该享有的权益和应尽的义1. 医患沟通手册 务，患者知晓率达90%以上 2. 《医院医患道德公约》 3. 护患沟通相关资料 监察室（8） 护理部（17） - 58 -
主 要 内 容 2-5-2进行药品临床试验、医疗 器械试验、手术、麻醉、输血和 使用血液制品以及其他高危诊现场检查 疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意 资 料 目 录 资料盒 2-5-3按省卫生厅要求公示医疗1. 医院信息网公示的专家、重点专科及医疗服务内容 服务信息，提高服务透明度 2. 电子显示屏、公示栏、网站图片资料 2-6-1 有医院文化建设规划及查阅有关文件资料，现场考核，访谈员工5~10人 实施方案，并能落实。 2-6-2 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设现场调查，查阅资料 施健全完好。 3-1-1患者和社会、医院职工对 医疗服务的综合满意度≥85% 患者对医院服务评价问卷调查。 问卷调查表及评分办法见附件六 社会对医院服务评价问卷调查。 问卷调查表及评分办法见附件七 - 59 -
五、护理工作 主 要 内 容 资 料 目 录 1. 院领导班子分工（文件） 2. 护理部组织结构示意图 3. 护理部主任、科护士长、护士长任命文件 4. 护理部主任、科护士长、护士长工作职责 5. 护理部主任、副主任、科护士长工作具体分工 1. 护理部主任工作职责 2. 全院护士名册 3. 年轻护士轮转表 4. 紧急状态下护理人员的调配方案 5. 护理人员考核 5.1 护士长年度考核方案及考核情况 5.2 在编护士年度考核方案及考核情况 5.3 合同制护士考核方案及考核情况 6. 护士奖惩情况 6.1 评选优秀护士长、优秀护士标准 6.2 各类表彰文件 6.3 惩罚情况 1. 医院护理“十一五”规划 2. 护理部年度工作计划、计划安排表及落实情况 3. 护理工作季安排 4. 护理工作月重点 5. 护理工作周安排 6. 年度护理工作总结 1. 护理管理人员名册 2. 护理部主任、科护士长学历、职称证书原件（办公室） 3. 病区护士长学历、职称证书原件（病区） 资料盒 护理部（1） 1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理 护理部（1） 1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩 1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90％ 护理部（2） 2-1-1护理部主任、科护士长具有大专以上学历或副高专业技术职称；病区护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。
护理部（1） 办公室（6） - 60 -
主 要 内 容 2-1-2护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，护士长经市级以上护理管理知识的培训。 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达到卫生部规定标准 2-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达到卫生部规定标准 2-2-3 手术室床护比、综合ICU床护比、专科ICU床护比等均达到卫生部规定标准。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥40%；市级以上临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师）；主管护师占护士总数比≥20%。 2-3-1护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班 资 料 目 录 护理管理人员管理知识培训证书（原件在办公室） 资料盒 护理部（1） 1. 全院实际开放床位数一览表 2. 全院护士人员名册 1. 各病区床护比例配置情况 2. 病区护士分布情况 1. 手术室床位数与手术室护理人员配置情况 2. 综合ICU床位数与护理人员配置情况 3. 专科ICU床护比例配置 1. 全院护士名册 2. 大专及以上学历护士名单 3. 相关人员学历证书 (相关科室收集备查) 护理部（3） 护理部（3） 护理部（3） 护理部（3） 2-4-1 护士规范化培训率100%，结业考试合格率≥95%；护师以上人员继续教育覆盖率100%。 1. 全院护士名册 2. 执业护士名册 3. 执业护士资格证书正副本 4. 病区护士排班表（各病区） 1. 江苏省毕业后护士规范化专业培训试行办法 2. 盐城医院《毕业后护士规范化专业培训》计划 3.《毕业后护士规范化专业培训》护士基本情况 4.《毕业后护士规范化专业培训》轮转手册 5.《毕业后护士规范化专业培训》轮转表 6.《毕业后护士规范化专业培训》结业考试、考核通知 7.《毕业后护士规范化专业培训》结业考试、考核成绩汇总表 8.《毕业后护士规范化专业培训》结业考试、考核原始资料 9. 护师以上人员继续教育覆盖率达100%（学分证书在医教科） - 61 -
护理部（4） 护理部（11）
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 护理部（10） 护理部（9） 护理部（8） 护理部（13） 护理部（14） 护理部（13） 护理部（13） 2-4-2护理人员“三基”训练人人达 “三基”培训资料 标 1. 省重点专科护士基本情况 1.1 呼吸科护理人员基本情况 2-4-3 市级及市级以上临床重点专科1.2 骨科护理人员基本情况 护士长必须经过专科知识系统培训或2. 省重点专科护理人员专科知识培训或进修证书 3个月以上专科进修，护士有1/4以上3. 急诊科护理人员基本情况 经过专科知识的培训。ICU、手术室、4. 急诊科护理人员专科知识培训或进修证书 肿瘤科及急诊科所有护士必须经过市5. 急诊科护理人员业务技术培训与考核 级专科知识培训，并定期进行业务技6. ICU护理人员基本情况 术考核。 7. ICU护理人员专科知识培训或进修证书 8. ICU护理人员业务技术培训与考核 1. 关于调整医院护理质量管理委员会组成人员的通知 2. 医院护理质量管理委员会组成人员基本情况 3. 护理质量管理工作制度 3-1-1由中级职称及以上的护理人员4. 护理质量管理委员会工作制度 组成医院护理质量管理委员会，并有5. 护理质量管理委员会工作计划 明确的工作制度 6. 护理质量管理委员会会议记录 3-1-2各护理单元有护理质量管理小各病区质量管理小组人员名单及其分工 组，并有专(兼)职人员负责 1. 病区管理质量标准 2. 基础护理质量标准 3-2-1有病区管理、基础护理、分级护3. 分级护理质量标准 理，整体护理、危重患者护理及护理3.1 特级、一级护理质量标准 文件书写等质量标准 3.2 二级、三级护理质量标准 4. 整体护理质量标准
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主 要 内 容 资 料 目 录 4.1 整体护理病房基础质量标准 4.2 整体护理病房护士行为质量标准 5. 危重患者护理质量标准 6. 护理文件书写质量标准 7. 急救物品器械质量标准 8. 消毒隔离质量标准 9. 护理质量专项检查表 1. ICU护理质量标准 2. 手术室护理质量标准 3. 供应室护理质量标准 4. 急诊护理质量标准 5. 血透中心护理质量标准 6. 产婴房护理质量标准 7. 静脉配置中心质量标准 1. 护理部进行全院护理质量检查的原始资料 2. 护理质量检查分析 3. 护理质量检查存在问题回查记录 4. 护理质量检查、考核情况汇总表 5. 护理质量检查反馈记录 6. 护理质量标准效果评价及修订记录 资料盒 护理部（13） 3-2-2 ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准 3-2-3质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订 3-2-4质量管理小组每月对本单元护1. 病区质量管理小组护理质量检查、评价、反馈（见病区台帐） 理质量进行检查、评价，并向本单元2. 病区质量管理小组每月护理质量检查、分析 全体护士反馈，有改进措施。及时向3. 护理质量管理委员会对各单元护理质量自查情况分析及整改建议 护理质量管理委员会汇报 护理部（15） 护理部（14） 护理部（16） - 63 -
主 要 内 容 3-3-1病区管理、分级护理、查对、交及消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。 3-4-1 评估与患者实际相符，及时发现问题，护理措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。 3-4-2护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况。 资 料 目 录 1. 护理工作制度及岗位职责 2. 护理常规（一般、专科） 3. 全院护理业务学习记录及相关材料 4. 全院护理查房记录 资料盒 护理部（12） 1. 整体护理标准 1.1 《医院整体护理质量评价标准（试行）》（江苏省卫生厅） 1.2 整体护理质量检查标准 2. 整体护理工作 2.1 整体护理培训内容 2.2 健康教育相关资料 3-4-3 护理设施满足临床护理工作需2.2.1健康教育科普宣传（见病区台帐） 2.2.2病员健康指南（见病区台帐） 要和患者的需求 2.2.3健康教育处方 3-4-4 临床护理服务满足病人安全、2.2.4各种温馨小提示 舒适、睡眠、营养、排泄、活动等需2.2.5各种告知内容 要。 2.3 整体质量检查及反馈 3-4-5针对患者实际进行健康教育 2.3.1每季度质量检查的原始资料 2.3.2每季度质量检查分析 2.4 每季度护理服务满意度调查表原始资料及分析 2.5 创建整体护理示范岗相关资料 3-4-6患者对护理服务满意度≥90% 护理部（18） - -
主 要 内 容 护理常规（一般、专科） 4-1-1专科护理常规及专科护理操作 规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行 4-1-2 ICU护士能熟练掌握监护技术，ICU专科急救技术培训资料 各项监护记录及时准确，熟练掌握简易呼吸器，确保各项护理到位。 1. 外院护理人员进修名单 4-2-1能承担护理人员的专科进修，并2. 医教科安排报到通知 有切实可行的进修带教计划，措施落3. 各专科进修带教计划 实 4. 护理进修生安排表 1. 护理新技术、新项目合同书 4-3-1每年开展护理新技术、新项目2. 护理新技术、新项目引进奖证书 ≥1项或近3年有市级以上医学新技3. 护理科研成果获奖证书 术引进奖（或科研成果奖） 1.发表护理论文情况一览表 4-3-2 每年发表护理论文数占全院中2.发表论文原件、复印件 级（含中级）以上护士总数的5%，其中在专业相关的科技统计源期刊上发表的论文≥ 5篇。 资 料 目 录 资料盒 护理部（12） 护理部（8） 护理部（21） 护理部（22） 护理部（22） - 65 -
六、人才队伍 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 办公室（6） 办公室（6） 1-1-1 45岁以下医师中本科及以1. 相关人员名册 上学历人数达100% 2. 相关人员学历证书 (相关科室收集备查) 1-1-2实行评聘分开，聘用人员的1. 相关科室人员名册 专业与岗位要求相一致，临床科室2. 相关人员职称证书、聘书 (相关科室收集备查) 三级医师结构达到2：3：5 1-1-3 配备专职营养医师、康复医1. 相关人员名册 师和专（兼）职心理医师。 2. 相关人员学历证书 (相关科室收集备查) 2-1-1各专科后备人才队伍平均年1. 关于后备人才申报工作的通知 龄≤45岁 2. 后备人才申报表 3. 关于后备人才确认的通知 4. 后备人才人员名册 2-1-2医师队伍中具有硕士及以上1. 硕士学位及在读研究生名册； 学位人数占医师总人数之比≥10% 2. 相关人员学历证书 (相关科室收集备查) 2-2-1 所有临床、医技科室均有学1. 学科带头人名册 科或学术带头人 2. 学科带头人确认的通知 2-2-2 学科带头人为本院副高以1. 学科带头人名册 上职称并被聘用；外聘人员每年需2. 相关人员职称证书、聘书 (相关科室收集备查) 在本院工作半年以上。 2-2-3学科带头人的学术水平符合1.医院学科带头人名单 以下条件之一：①是市级及以上医2.学科带头人学术水平相关资料 学会相应专业委员会委员；②近三 年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局医学新技术引进奖≥1项；④近三年有市级以上科研课题或成果奖；⑤市重
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办公室（6） 办公室（6） 办公室（6） 办公室（6） 办公室（6） 医教科(37) 主 要 内 容 点专科负责人。 资 料 目 录 资料盒 1. 06-09年各业务科室开展新技术、新项目目录 2-2-4学科带头人德才兼备，有带2. 06-09年各业务科室培养后备人才一览表（本升硕、硕升博） 头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践.学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85% 1. 临床住院医师参加规范化培训计划（04-08年） 2. 住院医师各科室轮转表（06-09年） 3. 住院医师人员名单（06-09年） 3-1-1临床住院医师参加规范化培4. 住院医师考核册、记录册（见资料库） 训率达100%，结业考试合格率5. 住院医师规范化培训材料（04-07年） ≥95% 6. 省卫生厅公布的考试考核成绩单、结业名单 7. 外出进修人员登记 办公室（6） 1. 研究生毕业后临床培训计划、考核措施 2. 研究生人员名单 3-1-2有研究生毕业后临床培训计3. 研究生培训轮转表 4. 研究生培训记录册（见资料库） 划，措施落实并有考核 5. 研究生发表的论文目录 6. 研究生主持参加市级以上科研项目 医教科（17） 医教科（18） 医教科（17） - 67 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 医教科（18） 医教科（27） 医教科（18） 医教科（18） 1. 盐城医院举办的省、市级继续教育项目 2. 继续教育项目实施情况（见资料库） 3. 学术讲座计划 4. 学术讲座计划实施情况 3-2-1继续医学教育覆盖率达5. 外出进修人员 100% 6. 各科室卫技人员名单 7. 近三年中级职称以上人员名单 8. 卫技人员继续教育证书（06-09年）（见资料库） 9. 卫技人员继续教育登记表（06-09年）（见台帐） 1. 近三年中级职称以上人员名单 3-2-2近三年中级职称以上人员取2. 卫技人员继续教育证书（06-09年）（见资料库） 得继续医学教育规定学分率100% 3. 卫技人员继续教育登记表（06-09年）（见台帐） - 68 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 办公室（7-8） 1. 医院专业技术人员奖励办法（试行） 2. 本院06-09年度优秀论文、重点专科、重点学科、学科带头人、科研成果及新技术项目表彰奖励决定 3. 医院2005-2010年医院人才培养规划(附05年-07年毕业生需求计划表) 4. 06-09年引进、委培人才协议书 4-1-1有健全的人才脱颖而出的激5. 医院后备人才培养选拔相关材料目录 励机制，措施有力，并能落实且富6. 医院人才状况 有成效 7. 医院本升硕、硕升博人员花名册 8. 医院《关于建立“高层次人才跟踪服务机制”的实施意见》 9. 江苏省“333高层次人才培养工程”相关材料目录 10.省、市“卫生科教人才工程”相关材料目录 11.省、市其他项目人才相关材料目录 12.参加省、市人才工作会议交流材料 - 69 -
七、医院信息 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 信息科（1） 1.《医院“十一五”规划》 1-1-1医院总体发展规划有信息化长期2. 医院信息化长期建设目标及近五年总体规划和分布实施计划 建设目标，有3年信息化总体发展规划3. 各年度工作计划及年终工作总结 及分步实施计划，并有年度工作计划 4. 信息化建设工作有效性证明材料 1-1-2 近5年平均投入信息化建设资金查阅近5年财务资料 不低于年平均业务收入的1%。 1-2-1有承担信息管理职能和技术支持的一级科室 1. 盐城市机构编制委员会医院科室设置文件 2. 医院信息科工作职责与岗位设置 3. 医院信息科人员岗位职责 4. 医院信息科规章制度与工作流程 1. 信息科主任任职文件 2. 信息科主任学历、资历证明材料 3. 办公会记录（在办公室） 1. 信息科人员及专业分工 2. 信息科主要技术人员资历证明 3. 信息管理科科员岗位职责 1. 网络结构拓扑图 2. 网络结构及设备配置技术档案 3. 医院内网VLAN及IP地址分配表 4. 医院智能化系统设计方案 5. 新病房大楼网络综合布线平面图及机柜标识图 6. 医技楼网络布线平面图 7. 放疗楼网络布线平面图 8. 急诊楼网络布线平面图、机柜标识图及测试报告 9. 门诊一楼网络布线平面图 10.五管科医院网络布线平面图 11.连廊楼网络布线平面图 - 70 -
信息科（1） 1-2-2 科室或部门负责人有计算机、医学、管理知识背景。 1-2-3信息科有关工作人员熟练掌握医学信息技术 信息科（1） 信息科（1） 信息科（2） 2-1-1建有结构合理的计算机网络，主干交换速率≥1000兆
主 要 内 容 资 料 目 录 12. 主要楼宇的网络《测试报告》 资料盒 2-1-2信息系统网络站点计算机≥30台1. 电脑登记统计表 /100床位 2. 内网工作站配置表 1. 医院对外通信接口及远程访问体系结构示意图 2. 医院对外通信接口及远程数据交换综述 3. 离休人员通信接口及远程数据交换 4. 市直医保接口文件资料 4.1 《市区医保接口描述》 4.2 市区医保《药品及诊疗项目表结构说明》 5. 五官科医院光纤专线租用协议书 6. 医院对外信息化服务 6.1 VPN网络线路租用协议书 6.2 市直新农合平台设计文件资料 2-1-3有远程数据通信接口，支持远程6.2.1盐城市新农合全市联网方案《设计书》 数据交换和远程数据访问 6.2.2盐城市新农合市级平台《实施方案》 6.2.3盐城市新农合市级平台数据传输设计 6.2.4盐城市新农合市级平台各医院端接口文件资料 6.2.4.1 新农合《市平台医院端设计》 6.2.4.2 新农合《医院数据库说明》 6.2.4.3 新农合《市级数据传输程序设计》 6.2.4.4 新农合《接口函数说明》 6.2.4.5 新农合《医院收费项目对应说明》 6.2.4.6 新农合《市平台项目对应系统》使用说明 6.2.5 盐城市新农合市级平台各县市区端接口文件资料 2-2-1建有覆盖医疗、服务、管理全过1. 医院HIS功能简介 程的，大规模、一体化的医院信息系统，2. 《HIS功能评价表（一）、（二）》对照自查表 能实时采集、处理、汇聚信息，整合医3. 《医院信息管理系统》科技成果鉴定证书及获奖证书 院主要业务及管理流程 4. PCAS软件设计方案及购买协议书
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信息科（3） 信息科（3） 信息科（4） 主 要 内 容 资 料 目 录 5. 新LIS软件设计方案及购买协议书 资料盒 1. 电子病历设计方案及购买协议书 2. 《影像科室信息系统医院信息系统的整合》科技项目验收证书 3. 《影像科室信息系统医院信息系统的整合》获盐城市科技进步二等奖证书 4. 江苏省《数字化医疗卫生服务科技示范工程》项目材料 4.1 江苏社会发展科技计划招标项目标的（数字化医疗卫生服务科技示范工程） 4.2 江苏省科技项目招标文件（投标书）—（医院信息化服务科技示范工程） 4.3 数字化医疗卫生服务科技示范工程《实施方案》 2-2-2系统有较强的统计分析功能，能4.4 江苏省科技项目合同（数字化医疗卫生服务科技示范工程） 够支持辅助决策 4.5 数字化医疗卫生服务科技示范工程《开题论证报告》 4.6 数字化医疗卫生服务科技示范工程《2007年年度实施情况汇报》 4.7 江苏省科技计划在研项目执行情况统计表 5. 《盐城市新型农村合作医疗信息系统市级平台》材料 5.1 盐城市新农合全市联网的技术合作协议 5.2 关于建立盐城市市级新农合定点医疗机构联网设计方案 5.3 盐城市新型农村合作医疗管理信息系统市级平台建设《招标文件》 5.4 盐城市新型农村合作医疗市级数据中心数据交换平台工程《实施方案》 2-2-3 对有关医疗质量、安全、费用的抽查有关医疗质量、安全、费用控制机制与应用 主要管理、控制指标有较强的过程控制与过程干预功能。 2-2-4 建有能够正常运行的，与HIS接现场调查 口的PACS系统。 2-2-5 建有能够正常运行的，与HIS接现场调查 口的LIS系统。 2-3-1建有电子阅览室，具有医学期刊1. 电子阅览室（医教科二楼） （全文）等数据库、知识库查询检索功2. 医学期刊（全文）等数据库、知识库查询检索功能资料
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信息科（4） 医教科主 要 内 容 能 资 料 目 录 资料盒 （19） 信息科（5） 医教科（19） 医教科（19） 信息科（5） 1. 医院办公自动化系统网络结构拓扑图 2. 医院办公自动化系统简介 1. 图书室（医教科一、二楼） 2-3-3中外文医学图书和期刊满足医教2. 图书室情况简介 研需要。藏书量应6倍于床位数，且近3. 藏书目录 十年出版物应占1/4以上 4. 图书室管理制度 2-3-2建有全院办公自动化系统 2-3-4订有30种以上医学期刊及4种以1. 中文期刊目录 上医院管理期刊；为重点科室订有外文2. 外文期刊目录 专业期刊 3. 医院管理期刊目录 1. 江苏省医院网站建设规范 2-4-1建有医院网站，网站建设符合省2. 医院网络功能简介 医院网站建设规范 3. 医院网站平台网络结构拓扑图 2-4-2对卫生行政部门要求向社会和患1. 公示主要内容 者公开、公示的信息，能通过医院网站2. 大型LED屏公示内容 和开放式查询工作站等发布 3. 内网触摸屏公示及查询内容 1. 远程教育设备 2. 远程教育证明材料 2-4-3具有远程教育能力 2.1远程医学教育合作协议 2.2开展远程教育资质 2.3开展远程教育内容（见资料库） 1. 信息中心机房工程系统设计 2. 综合病房楼防雷接地系统设计 3-1-1机房基础建设完善，电源、不间3. 信息中心供电系统 断电源、防火、防雷击等安全措施完备 4. 信息中心机房工程说明 5. 信息中心主要系统清单 6. 信息中心主要设备清单 - 73 - 信息科（5） 医教科（20） 信息科（6） 主 要 内 容 7. 信息中心机房消防设施检测报告 资 料 目 录 资料盒 3-2-1 系统能够安全可靠运行，有防侵入、防病毒以及数据和系统容灾机制。 3-3-1建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制 4-1-1建有门（急）诊、病区医生工作现场检查 站 1. 信息中心机房管理制度 2. 网络接入安全制度 3. 网络防入侵安全制度 4. 网络防病毒安全制度 1. 信息系统信息安全措施 2. 信息中心信息安全管理制度 3. 工作站安装接入安全制度 信息科（6） 信息科（6） 4-1-2 具有下列基本功能的电子病历：①记录病志；②开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请；③查阅、调用，检验、现场检查 检查报告及相关图像、影像；④检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示。
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八、医疗设备 主 要 内 容 1-1-1设立医学工程部或临床工程科（医疗器械处/科）负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备计划、购置、验收、维修与管理 资 料 目 录 资料盒 设备科（5） 1. 设备科人员名册 2. 设备科工作制度 3. 设备科年度工作计划（06-09年） 4. 设备科年度工作总结（06-09年） 1. 《关于院领导班子成员工作分工的通知》 2. 《关于成立医疗设备管理委员会的通知》 1-1-2有分管院长负责的医疗设备（器3. 《关于调整医疗设备管理委员会组成人员的通知》 械）管理委员会并正常开展工作 4. 《医疗设备管理委员会工作制度》 5. 活动计划及记录资料 1-1-3 非卫技工程技术人员（技士、技1. 相关人员名册 师、助理工程师以上人员）占卫生技术2. 相关人员职称证书 (设备科收集备查) 人员的比例≥1%（包括非在编人员）。 2-1-1有与医院功能相适应的医疗设1. 全院医疗设备总帐 备，基础设备配套齐全、完好，满足医2. 科室医疗设备台帐 院功能需要 1. 急救设备和监护设备台帐 1.1 急诊室设备一览表 2-1-2 急救设备和监护设备符合附件1.2 ICU设备一览表 四、五要求。 1.3 CCU设备一览表 1.4 监护设备分布表 2-1-3 按照合理配置、资源共享的原则，大型设备配置批文（见相关设备档案） 配置与功能任务相适应的大型医疗设备。 1. 重点专科专用设备一览表 2-1-4 市级以上重点专科设备满足临床1.1 呼吸科医疗设备一览表 需求。 1.2 呼吸科中心实验室专用设备一览表 1.3 骨科医疗设备一览表
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设备科（3） 办公室（6） 设备科（6） 设备科（7） 设备科（8） 主 要 内 容 1.4 骨科实验室专用设备一览表 资 料 目 录 资料盒 1. 设备科相关工作制度 2. 设备卫材招标议标材料 2.1 盐城市关于印发《2006年市级集中采购目录及采购限额标准》的通知 2.2 关于印发《关于医用设备引进程序的规定》的通知 2.3 关于加强医用材料管理的规定 2.4 部分高值耗材采购合同 3-1-1有健全的医疗设备和耗材采购、2.5 设备引进计划 验收、入库、发放、报废和更新制度，2.6 卫材采购计划 并得到落实 3. 设备卫材集中采购资料 3.1 设备卫材集中采购洽谈记录 3.2 医用材料集中议价采购记录 4. 设备卫材验收登记表 5. 设备卫材出入库明细（06-09年） 6. 设备报废申请表 1. 转发省卫生厅《关于规范乙类大型医用设备配置申报审批程序的通知》的通知 2. 关于大型医用设备招标采购有关问题的通知 3-1-2按要求落实招标采购规定 3. 关于印发《关于医用设备引进程序的规定》的通知 4. 关于加强医用材料管理的规定 5. 设备卫材招标议标材料（设备科9-15） 3-1-3所购设备都应为国家或省主管部相关设备档案 门颁发的注册合格产品；需要3C认证的医疗设备有3C证书。 3-1-4购置50万元以上仪器设备有适宜相关设备档案 性和可行性论证，并有记录 3-1-5按卫生部规定购置和使用大型仪相关设备档案 器设备应“三证”（配置许可证、产品
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设备科（9-15） 设备科（16） 主 要 内 容 许可证、上岗资格证）齐全 资 料 目 录 资料盒 3-2-1每年对医院设备有定期的运行情大、中型医疗设备效益分析（06-09年） 况和效益分析报告、大型设备实施单机核算 1. 医疗设备维修制度 3-3-1建有健全的医疗设备三级保养制2. 大型设备维修保养记录 度并落实；大型设备（5万元以上）使3. 常规设备维修保养记录 用登记和保养维修卡健全；医疗设备维4. 大型设备使用登记（各科室） 修制度健全，措施得力，设备完好率≥90% 现场查阅有关资料，实地考查 3-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度，并认真实施。 设备科（17-19） 设备科（20-21） 3-4-1医院有医疗设备总帐、科室有分1. 全院医疗设备台帐 2. 科室医疗设备一览表 帐、帐物对应无误 1. 医疗设备档案管理制度 3-4-2对不同设备应建立分类档案并有2. 医疗设备档案分类管理目录 专人保管；档案资料（合同、论证材料、验收报告、技术资料）齐全 现场查阅医院有关资料，实地考查 4-1-1 对与人体直接接触的植入性器材（重点查登记、跟踪、不良事件报告、定期巡检、开机前检查、调整等） 和维持生命的特殊设备的使用和管理符合国家和省有关规定
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设备科（6） 设备科（22） 主 要 内 容 1. 计量器具台帐（06-09年） 4-1-2对列入《计量法》的强检设备台2. 周期检定计划表（06-09年） 帐清楚，计量鉴定率100% 3. 计量器具检定证书（06-09年） 1. 设备安全使用制度 2. 医疗设备操作规程 3. 定期检测资料 4-1-3设备安全使用措施健全，落实到位 资 料 目 录 资料盒 设备科（23-28） 设备科（29）
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九、基础设施 主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 总务科（13） 1-1-1有医院建筑总体规划，经过论证1. 市批文 并报同级批准 2. 医院总平规划图 1-1-2 基本建设项目符合国家基本建设3. 医院近期发展规划、计划和措施 程序规定。 1. 病房楼工程请示批复及规划许可证等相关资料 2. 医技楼请示批复及规划许可证等相关资料 1-2-1医院新建建筑和改扩建项目符合3. 肿瘤中心工程批复及规划许可证等相关资料 规划要求 4. 连廊工程请示批复及规划许可证等相关资料 5. 急诊楼请示批复及规划许可证等相关资料 6. 科教楼请示批复及规划许可证等相关资料 1-2-2医院建筑设计符合《医院建筑设1. 医院建筑设计院设计说明及设计图纸 计规范》规定 2.《综合医院建筑设计规范条例》 1-2-3医院建筑布局合理，外立面协调、1. 医院总平面现状图（建筑布局） 美观 2. 建筑物照片 1. 医院土地证 2-1-1平均每床占医院总土地面积2. 医院总平面现状图（核心医疗区） ≥110㎡ 3. 医院总土地面积统计表 2-1-2平均每床占医院总建筑面积≥751. 医院建筑设计院设计说明及设计图 ㎡ 2. 建筑面积统计表 2-1-3医疗、教学和科研用房≥医院总面积80% 2-2-1住院护理单元平均每床建筑面积1. 医院总平面现状图 ≥30㎡，同时病房开间净尺寸≥3.4m 2. 门诊及医技用房情况一览表 2-2-3平均日门诊人次建筑面积≥5㎡ 1. 设计院图纸 2. 建筑面积统计表 3. 06-09年门诊人数 总务科（14） 总务科（13） 总务科（13） 总务科（15） 总务科（15） 总务科（15） 总务科（15） - 79 -
主 要 内 容 2-2-4平均每床医技用房建筑面积≥81. 设计院图纸 2. 医技用房情况一览表 ㎡ 2-3-1 教学用房满足教学需要 1. 设计院图纸 2-3-2教学医院平均每学生建筑面积2. 建筑面积统计表 3. 06-09年学生人数 ≥5㎡ 2-4-1建筑密度≤0.45 1. 医院土地证 2. 医院总平面现状图 2-4-2建筑容积率≤2 3. 建筑面积统计表 资 料 目 录 资料盒 总务科（15） 总务科（15） 总务科（15） 2-4-3绿化面积占医院土地面积≥35%，1. 医院土地证 2. 医院总平面现状图（绿化系统图） 可绿化面积覆盖率100% 2-4-4 机动车停放泊位（小车）与医院 实际开放床位数之比≥0.5。 3-1-1院内医疗用房间有雨廊连接，并1. 医院总平面现状图 设有残疾人无障碍通道和设施 2. 现场照片 保卫科： 车辆、人分流情况说明 3-1-3院内出入口设置合理，做到人、总务科： 车分流 1. 医院总平面现状图（道路系统图） 2. 现场照片 3-1-4院内车辆停放有序，有专人管理 机动车、自行车看管人员合同 3-1-5院内道路布局合理，排水畅通，1. 医院总平面现状图（排水管网系统图等） 主干道路幅宽度≥6m。路灯亮化满足夜2. 现场照片 间照明要求 总务科（15） 总务科（15） 保卫科（1） 总务科（15） 保卫科（1） 总务科（15） - 80 -
主 要 内 容 3-2-1建筑附属（电梯及空调、高压系统等）设施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转，并做好书面操作和维保记录 3-2-2医疗用房具有双路供电系统，并具有自备发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断 资 料 目 录 1. 电梯系统的操作规程及检测报告、维保记录（06-09年） 2. 空调设备设施的操作规程及安全运转记录、维保记录（06-09年） 3. 电力高压系统设备的操作规程及安全运转记录、维保记录（06-09年） 4. 人员上岗证 现场检查 资料盒 总务科（16-33） - 81 -
主 要 内 容 资 料 目 录 资料盒 保健科（14） 感管科（12） 预防保健科： 1. 《辐射安全许可证》（国环辐证[00095]） 2. 医院辐射项目环境影响评价报告表（2004-HP-048） 3. 医院加速器机房建设项目环境影响报告表（2004-HP-074） 4. 已建钴-60治疗机、后装机及DSA项目环境影响报告表 5. 建设项目竣工环境保护验收监测报告[2005]辐环监（验）字第（013）号 6. 放射性废物、废液及废气安全处理程序 7. 废旧放射源处理方案 8. 钴源处理资料 感染管理科： 1. 医疗废物管理 1.1 《医疗废物分类目录》 1.2 《卫生部关于依法加强医疗废物管理工作的通知》 1.3 卫生部关于对医院输液容器处理问题的复函 3-2-3污水污物、毒气排放、放射性物1.4 医院医疗废物管理实施方案 质处理等均符合国家标准 1.5 关于下发“医疗废物管理六项制度”的通知 1.6 关于进一步加强医疗废物管理的通知 1.7 医院感染管理工作检查表 1.8 盐城市危险废物经营许可证（盐城宇新固体废物处置有限公司） 1.9 医院医疗废物无害化处置合同（04－08年） 1.10 医院《医疗废物转移联单》 1.11 医疗废物转移交接汇总表（ 06-09年） 1.12 有关人员健康检查表 1.13 医疗废物管理及医院环境清洁、消毒、管理要求（培训讲稿） 1.14 医院医务人员医疗废物管理知识考试题 1.15 医院医疗废物管理知识考试题 1.16 医疗废物管理知识考试成绩汇总1 、2 2. 医院污水处理 2.1 医院污水处理技术指南
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主 要 内 容 资 料 目 录 2.2 医院污水的消毒处理 2.3 医院污水消毒流程图 2.4 医院污水处理检测报告（ 06-09年） 总务科： 1. 污水检测报告书（06-09年） 2. 污水处理余氯测定记录（06-09年） 3. 废水治理操作上岗证 4. 医疗废物分类收集管理、交接登记、运送管理、暂时贮存管理制度 5. 医疗废物职业安全防护、管理中发生意外事故的紧急处置制度 6. 医疗废物分类收集方法及工作要求 7. 医疗废物分类目录 8. 临工办医疗废物管理办法 9. 检查记录、医疗废物处理培训记录 10. 医疗废物处理记录本（06-09年） 资料盒 感管科（13） 总务科（34-35）
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