询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
询问地点
询问人 、 工作单位
记录人 工作单位
被询问人 性别 出生日期
户籍所在地
现住址
被询问人身份证件名称及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名确认： ）
问：我们是 的民警（出示工作证件），现依法向你询问有关问题。根据刑事诉讼法的有关规定，你应当如实提供证据、证言，如果有意作伪证或者隐匿罪证的，要负法律责任。你明白吗？
答：我听明白了。
问：现向你宣读《证人诉讼权利义务告知书》（向当事人宣读《被害人诉讼权利义务告知书》，并将《证人诉讼权利义务告知书》送交当事人），你对你的权利义务是否清楚？
答：我清楚了，并且收到了一份《证人诉讼权利义务告知书》。
问：你的个人情况？
答：
答：
问：
答：
